1. 资料与方法

1.2. 围术期管理

3.1. 舌骨移植的优点

颈部开放手术重建气道是对于重度的喉气管狭窄目前唯一的治疗方法。喉气管重建术是将环状软骨裂开后，用自身软骨作为移植物、使用局部皮瓣和(或)异体支架联合扩大喉框架，达到重建喉气管腔的目的 ^{[ 4 ]} 。自体移植物包括自体肋软骨、甲状软骨、舌骨。常规的游离肋骨重建气道，为了获取可用的肋骨以及不对患儿胸廓造成损害，需要等到患儿5、6岁尚能接受手术，这使大量低龄患儿长期处于气管切开状态。此外，采用肋软骨移植需在胸部行第二切口增加了患儿痛苦。因此本组患儿首次采用了舌骨作为移植物重建气道。其优势为舌骨位于颈部紧邻喉气管，重建喉气管取材位于同一部位、同一术野，取材方便、易于雕刻、易成活，不增加患儿痛苦。而且该方法将手术年龄提早到1岁，缩短了气管切开患儿的带管时间，极大地提高了患儿的生活质量、减轻了患儿家庭的护理和生活负担。

3.2. 气道管理

本组患儿放置T管在位的平均时间为(196.23±9.96) d，且有文献报道1例因剧烈咳嗽导致移植物脱落引起窒息而紧急行气管切开的病例 ^{[ 4 ]} 。故术后T管维护至关重要，总体目标为清理气道分泌物，保持呼吸道通畅，维持气道功能，预防并发症 ^{[ 5 ]} 。

气道湿化有助于保持T管内部的清洁，防止黏液干痂。湿化虽很关键，但也需讲究适度，气道湿化不足，气道干燥，吸入气体未经湿化而引起的分泌物黏稠，不易吸出，易在气道内形成痰痂和痰栓，严重者造成肺部感染。气道湿化过度，痰液稀薄如米汤，吸之不尽，听诊肺部痰鸣音重 ^{[ 6 ]} 。湿化过度引起的反复吸痰更容易引起气道黏膜损伤出血。可以根据痰液的性质来调整湿化频次和药物，其黏稠度也是反映湿化效果的客观指标判定标准 ^{[ 7 ]} 将痰液黏稠度分为3度：Ⅰ度：痰液呈米汤或泡沫样，吸痰后吸痰管壁无残留；Ⅱ度：痰液较Ⅰ度黏稠，吸痰后吸痰管壁有少量残留，易被水冲洗干净；Ⅲ度：痰液明显黏稠，常为黄色，吸痰管壁大量残留，不易被清洗干净。但此种判断方法为主观判断，存在一定的个体差异。

因手术创伤，术后当日及术后第1天呼吸道分泌物明显增多，吸痰时会出现血性分泌物均属正常现象。应选择柔软、管径适宜的吸痰管，吸引压力不宜过大，抽吸时动作轻柔，吸痰管螺旋形由下往上移；由于T管的结构特点，吸痰时需注意进管的角度，将T管轻轻向上倾斜，使吸痰管顺利进入T管下段，会出现咳嗽反射，吸到下呼吸道分泌物。反之可以吸出咽腔分泌物，过深会出现呕吐反射。通常堵管后痰液能自行由口腔咳出。当出现咳痰无效或不会正确咳痰时，则打开软塞进行吸痰，以确保呼吸道的通畅后再进行堵管。因移植骨缝合容易诱发声门下水肿导致呼吸困难 ^{[ 8 ]} ，且患儿年龄较小、无法自诉不适，故术后需密切观察患儿呼吸情况及病情变化，床旁备氧气、心电监护、气管切开包等急救物品。

3.3. 饮食训练

本组患儿中术后出现误咽12例。因T管放置位置超出声门，患儿有不同程度误咽，术后进食或饮水易呛咳，需进行饮食训练。患儿术后饮水呛咳，先从进食稠厚饮食开始训练，如厚米糊、干食等，待完全适应后可逐步尝试小口进流食。进流食前先从饮水开始，避免奶或其他饮品呛入气道后引起肺部感染。一般一周或数月后症状逐渐好转。喂食时不要一边喂一边吸痰，如需吸痰应在饮食前进行。进流食明显呛咳酌情予以输液或鼻饲补充所需水分及营养。伴有中枢性吞咽困难的患儿则需给予留置空肠营养管鼻饲喂养，加强营养支持，增强机体抵抗力。

3.4. 健康教育

因患儿病程较长，疾病复杂程度高，家属均有不同程度的紧张和焦虑，围术期不断给予心理安慰的同时，并列举成功案例，帮助患儿家长树立战胜疾病的信心。患儿需带管回家，家庭主要照护者是患儿居家气道管理的关键人员，由于未经过专业训练，对于气道的相关护理并不熟练也不专业。因此，护理人员需教会家长如何进行正确的排痰和吸痰。家庭课堂作为优质护理的延伸项目，在答疑解惑的同时，可以帮助其更好更快地掌握。家庭主要照护者可以按需预约培训时间及内容，由专人采用PPT及操作示教的模式，着重于气道吸痰、T管护理、有效的咳嗽排痰技巧及操作要点进行理论和实践相结合的培训，并在其床边操作时进行观察并及时纠正，以确认其熟练程度。

3.5. 拔管前功能锻炼

术后根据患儿气道情况用T管自带的软塞堵管，让患儿逐步锻炼并恢复正常呼吸道呼吸、发声、咳痰功能。患儿需带管回家进行堵管，T管一般留置6个月后评估气道情况更换气管套管，并在病情稳定、呼吸平稳、无吞咽困难、肺炎等正常情况下尝试堵管。堵管期间需密切观察呼吸、面色、睡眠、出汗、运动后情况。需堵管3个月以上，内镜检查确认无狭窄部位气管塌陷、瘢痕挛缩等情况方可拔管，拔管前需再入院观察>48 h堵管情况。拔管后仍需继续观察气道呼吸情况。

儿童喉气管狭窄是严重危及生命的疾病，也是儿童耳鼻喉科学领域诊治复杂度最高的疾病，目前对于该疾病的诊治风险巨大，仍是儿童耳鼻喉科医生的重大挑战。本组率先对25例低龄儿童行游离舌骨重建环状软骨喉气管成形术来治疗婴幼儿声门下狭窄，疗效显著。围术期管理的正确实施对保持气道通畅、促进喉功能恢复，提高患儿生存质量有积极作用，为今后开展制定和优化儿童喉气管狭窄的围术期管理策略提供了参考，逐步加以推广应用。