3. 讨论

早期报道的儿童MOG抗体病中，90%以上表现为ADEM、ON、TM和NMOSD等经典中枢神经系统脱髓鞘综合征 ^{[ 1 ]} 。近年来，随着人们对MOG抗体病的临床、病理及发病机制认识水平不断加深，本病的临床表型谱也在不断扩大，脑炎型、脑白质营养不良型等特殊表型的报道不断增加。本研究纳入41例MOG抗体病患儿，发现ADEM为最常见的首发表现，这与国内外已有报道一致 ^{[ 1 , 19 ]} ，但本研究中高达29%患儿首发表现不符合经典中枢神经系统脱髓鞘综合征的诊断，高于国内外的早期报道 ^{[ 13 , 19 ]} ，这可能和以下原因相关：其一，本研究采用了CBA检测方法，从而提高了不典型患儿的检出率；其二，随着医务工作者对本病认识水平提高，在不明原因脑炎、脑白质病变患儿中加强了MOG抗体检测力度。本研究中非经典型表现主要为3类：不能分类的脑脱髓鞘疾病、自身免疫性脑炎重叠综合征和皮质脑炎。其中，不能分类的脑脱髓鞘疾病(即影像学符合ADEM但无脑病表现)占17%，是第二常见的首发表现，起病中位年龄为3.6岁，早于经典ADEM表型的患儿(7.0岁)，提示幼儿及低龄儿童出现脑白质脱髓鞘样改变时需注意筛查MOG抗体。此外，本研究中高达59%(24/41)患儿首次表现为单一脑部受累，临床表现异质性强，值得注意的是，其中2例皮质脑炎患儿，首发症状均为反复发热、头痛、嗜睡、抽搐，脑脊液白细胞增高，但病初头部MRI均正常，在起病2周以后复查头部MRI才发现皮质病变。以上提示，如出现长期发热、嗜睡、脑脊液白细胞增高，考虑颅内感染但病原学依据不足时，需注意及时复查头部影像学、完善MOG抗体筛查，避免漏诊儿童MOG抗体病。

早期报道中MOG抗体病多为单相性病程，即使复发也预后良好 ^{[ 3 ]} ；但近期研究显示，复发患者可遗留视觉缺陷、认知障碍、运动障碍及癫痫发作等长期后遗症 ^{[ 5 , 20 ]} ，因此，如何识别患儿的复发风险、开展有效的预防复发治疗是当前临床医生关注的热点问题。但目前关于儿童MOG抗体病复发因素分析的大样本、长时间随访的报道较少。本研究显示，超过半数的患儿复发，复发时最常见临床表现为ON，但部分患儿视力下降比较隐匿，提示儿童MOG抗体病随访过程中需关注视神经受累情况，可结合视听诱发电位、眼底检查、视野图等检查方法进行仔细评估。本研究中无症状影像学复发并不少见，共出现了9例次影像学复发，均有颅内受累，以皮质及近皮质白质为主要部位；影像学复发距首次起病时间为7.9个月，和临床复发时间相比更早；提示即使无任何临床表现，仍需在定期随访过程中复查头部MRI，以便早期识别复发。此外，本研究发现急性期皮质激素治疗时间不足3个月的患儿比例是单相病程组的2倍，提示急性期足疗程激素治疗可能降低复发风险。

目前国内外预防MOG抗体病复发的疗法主要借鉴于AQP4阳性的NMOSD成人患者的治疗经验，并且不同研究中心有自己的药物选择偏好，存在较大的治疗差异，有关不同免疫治疗方案对儿童MOG抗体病ARR影响的报道极为少见。近年国内有单中心研究评估了包括RTX、AZA和MMF在内的预防复发方案的效果，结果显示以上方案均能降低ARR ^{[ 13 ]} ，但仍需更多数据支持。本研究通过比较RTX、AZA、MMF和序贯IVIG方案的治疗前、治疗中ARR，发现RTX和AZA的效果较好；其余2种方案虽然治疗中ARR和治疗前ARR相比有下降，但差异尚无统计学意义；此外，本研究中还有使用CTX、CsA作为维持治疗方案，两者在同一个病例中先后各使用1例次，因使用次数少，未纳入分析；后续需扩大样本量进一步研究。

综上所述，本研究发现儿童MOG抗体病最常累及脑，首发表现主要是ADEM，但低年龄儿童(≤3岁)以不能分类的脑脱髓鞘疾病起病更常见；超过半数的患儿出现复发，多数复发患儿急性期皮质激素疗程不足3个月；复发时最常见表现为ON，RTX和AZA治疗可能减少复发。但是，本研究为单中心、回顾性研究，存在混杂因素多、样本量偏小等局限性，尚需后续进行前瞻性、大样本、多中心研究进一步确认。

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Footnotes

References