3. 讨论

椎间植骨融合联合椎管充分减压是治疗腰椎退行性疾病的有效术式。随着微创脊柱外科的发展，MIS-TLIF逐渐成为治疗该类疾病常用手术方式，具有切口小、血量少、患者恢复快等优点，但缺点也十分明显，如学习曲线陡峭及单通道操作空间有限等 ^{[ 6 , 13 ]} 。UBE技术是近年开始用于临床的一项新技术，与MIS-TLIF的单通道操作不同，UBE-LIF术中经椎板间入路通过观察通道以及工作通道进行操作，两通道既相对独立又能密切配合，提高了术者工作效率。一方面，观察通道中可使用30° 内镜，在减压操作时转动镜头即可大幅度扩大视野范围，实现神经根精准减压，操作相对灵活。另一方面，MIS-TLIF或开放TLIF在处理椎间隙时，仅依靠术者根据刮匙与骨性终板的“摩擦感”来判断处理是否彻底，而在UBE-LIF中可在直视下处理，有效避免了骨性终板的破坏；而且在工作通道中可使用脊柱外科常规手术器械，无需特殊器械。此外，UBE-LIF是在水介质下手术，充分保证了视野清晰，连续泵入的生理盐水不仅能冲洗视野，还能结合射频刀头的使用，有利于控制出血 ^{[ 14 ]} 。

一项新技术开始在临床应用时，通过研究学习曲线能帮助医生尽快熟悉技术并准确选择手术术式，但目前尚无UBE-LIF治疗腰椎退行性疾病的学习曲线研究。学习曲线的评价指标为手术时间 ^{[ 15 ]} ，本研究手术均由同一术者完成，晚期组手术时间较早期组明显缩短，提示随着术者手术经验积累及技巧提高，手术时间可逐渐降低。早期操作UBE-LIF时，主要存在双通道成功“会师”以及手眼分离的“三角技术”操作两个难点 ^{[ 16 ]} 。我们认为前者可以将观察通道固定在上位椎板下缘附近，通过调整工作通道来“会师”；而后者则主要依靠练习积累经验。

UBE-LIF临床应用的另一需要关注问题是并发症的发生 ^{[ 17 ]} ，主要并发症有神经根损伤、硬脊膜破裂、血肿、感染等。本研究早期组及晚期组并发症发生率分别为7.4%及3.6%，组间差异无统计学意义，与既往文献报道基本一致 ^{[ 18 ]} 。分析与本研究术者在实施UBE-LIF前已掌握了一定程度脊柱内镜技术有关，完成脊柱微创手术约2 000例，熟悉相关疾病病理解剖结构，所以在早期及晚期手术中均未发生严重并发症。为降低UBE-LIF术后并发症，我们总结了以下经验：① 建议优先使用较小或者带角度的射频等离子手术电极，镜下操作更方便、灵活。② 在椎管内、外操作时要有预止血理念，若骨面渗血，可用骨蜡止血；手术结束后彻底检查创面有无渗血，若不能有效止血，建议放置引流管。③ 在没有马尾综合征情况下，建议先处理椎间隙，再彻底减压。④ 术中骨窗大小应以内侧能看到走行神经根边界、外侧至椎弓根的中外1/3为宜 ^{[ 19 ]} ，这样既能保护硬脊膜，又能借助黄韧带的保护防止脑脊液漏。⑤ 在植骨后放置椎间融合器阶段，可以使用拉钩辅助。若不使用拉钩，则需注意植入椎间融合器时应清楚看到其与神经根边界，以确保神经根安全；另外，操作通道在偏离椎间隙层面不超过10° 为宜，以避免损伤相应神经根、硬脊膜损伤。一旦发生脑脊液漏，水介质下修补十分困难，主要依靠术后加压包扎、抗感染治疗。⑥ 术者术前应熟悉相应病理解剖结构，UBE技术应用早期可从简单病例开始，若术者脊柱内镜融合手术技术相关基础薄弱，可先行单纯减压术。

综上述，UBE-LIF治疗单节段腰椎退行性疾病安全，熟练的内镜下操作和熟悉病理解剖结构是保证手术顺利完成、有效减少并发症的前提。由于UBE技术临床应用时间较短，该术式远期疗效有待进一步研究。

利益冲突　在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突；经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道

伦理声明　研究方案经桂林医学院附属医院伦理委员会批准

作者贡献声明　王洪岗：研究设计及实施；万健：研究实施；贝朝涌：文献查询及研究评价；王宁：研究结果收集整理及统计分析、文章撰写

Funding Statement

国家重点研发计划资助项目（2019YFC0121400）；国家自然科学基金资助项目（81660366、82160416）；桂林医学院教育教学研究与改革项目（JG201937）

Funding Statement

National Key Research and Development Program of China (2019YFC0121400); National Natural Science Foundation of China (81660366, 82160416); Education and Teaching Research and Reform of Guilin Medical University (JG201937)

References