1. OWHTO 的适应证和禁忌证

2. 术前计划及准备

3. 手术步骤

患者取仰卧位，为术侧下肢留出充足空间，便于术中调节为完全伸直和屈曲 90° 位。① 在鹅足前缘作一朝向后上方长 6～8 cm 的切口；充分显露鹅足止点并牵开，在胫骨侧松解内侧副韧带浅层，充分暴露胫骨后缘。② 将下肢调整为伸直位，在 C 臂 X 线机透视下打入 2 枚克氏针以指示截骨方向。③ OWHTO 截骨方式分为双平面截骨和单平面截骨。与单平面截骨相比，双平面截骨可以增加截骨面的接触面积并增加稳定性，同时还能灵活调整撑开角度，个体化重建下肢力线。由于双平面截骨具有明显优势，在临床上应用较为广泛。下面以双平面截骨为例，进行合页的“双切口”设计及截骨时，水平截骨从胫骨平台内侧下方 40 mm 处朝合页方向切入，止于距离胫骨平台外侧 10 mm 处，同时避免切断髌腱；水平截骨主要用于调整胫骨内侧抬起高度，但应注意避免造成医源性骨折。上行斜形截骨起于髌腱止点上方斜形切入，在矢状面与水平截骨线相交成 110° 角。上行斜形截骨主要起到辅助撑开及冠状位抗旋转的作用。④ 将骨撑开器伸至合页位置，将截骨处撑开，调整至术前计划的矫正角度，撑开过程应小心缓慢，避免造成外侧胫骨平台医源性骨折。⑤ 在两个透视平面上用 C 臂 X 线机透视监测，并确认撑开角度及楔形截骨区域高度，透视下确定 Tomofix 钢板位置，使钢板的实心区域覆盖在开放楔形区域，在近端植入锁定螺钉初步固定钢板位置，然后在透视下由近端到远端按顺序植入锁定螺钉进行固定。⑥ 钢板螺钉植入后，再次 C 臂 X 线机透视确认，确认完毕后放置引流并缝合切口，放置无菌敷料后包扎，最后用夹板固定。

4. 术后管理及康复锻炼

术后给予规范的抗凝与抗感染治疗，术后第 1 天拔出引流管，开始进行床上膝关节屈伸锻炼。适应床上屈伸锻炼后进行下地功能锻炼，助行器辅助下、夹板固定部分负重行走锻炼，负重 15～20 kg ^{[ 14 ]} 。出院后继续在助行器辅助下进行患肢功能锻炼。由于 OWHTO 属于不全截骨，保留了合页结构，截骨后形成的双平面可以抵抗旋转力量。另外，前方的上行截骨区域存在大量松质骨，有利于术后骨愈合，再加上牢固的钢板螺钉，进一步增加了术后稳定性 ^{[ 15 ]} 。术后 6 周复查负重下肢全长 X 线片，如提示楔形部位周围出现骨愈合现象，可以鼓励患者开始全负重下肢康复训练。由于开放楔形部分完全愈合大约需要 1 年，因此只要钢板螺钉稳定、出现骨愈合现象即可开始全负重锻炼 ^{[ 16 ]} 。若患者要求取出内固定物，术后 12～18 个月再次复查负重下肢全长 X 线片，如提示开放楔形部分完全愈合，可以取出内固定物。

5. 手术疗效、并发症及处理

从手术技术上来说，OWHTO 可以更准确地控制下肢力线 ^{[ 17 - 18 ]} 。在 C 臂 X 线机透视辅助下，运用术中配置的金属长杆连接股骨头旋转中心和踝关节中心，通过调节楔形开口大小将下肢力线安置在一个合理位置，可以显著提高手术精准性。Kobayashi 等 ^{[ 19 ]} 使用 Tomofix 钢板行 OWHTO 治疗膝内翻畸形，经平均随访 6.5 年后患者满意率达 98.5%。Luites 等 ^{[ 20 ]} 报道，OWHTO 具有良好的初始稳定性，开放的楔形部分均获得良好骨愈合，矫正后的下肢力线准确无丢失。Floerkemeier 等 ^{[ 21 ]} 报道了 553 例行 OWHTO 的患者均无力线丢失发生，术后 1.7% 患者因手术部位肿痛行血肿清除术，0.6% 患者发生术后感染，经取出内固定物和抗生素治疗后康复，1.6% 患者因开放楔形不愈合行自体骨植骨术，但总体上取得了满意疗效。

OWHTO 常见并发症包括 ^{[ 22 ]} ：① 开放楔形部分延迟愈合或不愈合；② 胫骨外侧皮质骨折；③ 神经损伤、骨筋膜室综合征；④ 植骨后感染、疼痛、血肿；⑤ 术后僵硬；⑥ 深部感染。并发症处理 ^{[ 23 ]} ：术中需要按照手术操作规程进行操作，注意保护软组织，截骨过程缓慢且轻柔；尽量不选择自体或同种异体植骨，降低感染及术后血肿风险；注意上行截骨后骨面之间的对合关系，尽量减小间隙；术后及时康复锻炼，早期部分负重，6 周后完全负重；术前及术后使用抗生素预防感染，术中严格止血，尽量缩短手术时间。

6. OWHTO 与 CWHTO 的比较

OWHTO 主要对纠正单纯冠状位畸形或者合并轻微矢状位畸形的患者具有一定优势，对于严重胫骨内翻畸形患者如选择 OWHTO，术中需撑开更大的楔形角度，增加了术后骨不愈合风险，同时也降低了术后初始稳定性，此类患者宜选择 CWHTO ^{[ 13 ]} 。另外，OWHTO 会在一定程度上影响髌骨高度，截骨愈合相对缓慢，因此不适于治疗双侧患者。

CWHTO 需要牺牲肢体长度，因术中需行腓骨截骨，可能造成上胫腓关节不稳及腓总神经损伤等问题。同时，CWHTO 下肢力线的矫正准确性低于 OWHTO，可能出现术中多次截骨，增加了手术时间及出血量，同时也大大增加了感染风险。因此，对于不同的患者应采取不同手术策略。如果患者较年轻、期望活动量较大、畸形不严重且希望达到双侧下肢等长，应选择 OWHTO。若患者期望活动量较小，主要解决疼痛和畸形的问题，能够接受术后双下肢不等长，选择 CWHTO 更佳 ^{[ 24 ]} 。

7. OWHTO 是否需要术中植骨

Spahn 等 ^{[ 25 ]} 认为若术中撑开楔形角度>12° 需要术中植骨。Aryee 等 ^{[ 26 ]} 认为若撑开楔形高度>10 mm 需要术中植骨。EI-Assal 等 ^{[ 27 ]} 认为若撑开楔形高度>14 mm 需要术中植骨。黄野等 ^{[ 28 - 29 ]} 认为术中外侧合页结构保持完整，上行截骨面有良好的骨接触，与胫骨主体之间的间隙不超过 2 mm 时无需植骨。同时他们也提出不建议过度使用吸引装置，以保留含有干细胞的血凝块，这些血凝块具有促进骨愈合的作用。徐亚风等 ^{[ 30 ]} 提出只要保证外侧骨皮质完整，采用钢板和螺钉提供完整的横向铰链结构就能保证足够的力学稳定性，无需术中植骨。

8. 结论

OWHTO 是治疗由于膝关节内翻导致的轻中度内侧间室 OA 的有效方法。通过截骨矫形将下肢力线调整至无病变的外侧间室，延缓膝关节内侧间室的损伤进程，但应注意避免矫枉过正，重建更加符合生理特点的下肢力线才是获得满意疗效的关键。术前应严格按照适应证选择患者、仔细进行术前计划，术中进行安全准确的手术技术、植入可靠的内固定，术后进行积极的康复训练。OWHTO 具有动态调整下肢力线、精确矫正畸形、术后康复迅速的优势，取得了满意的临床效果。

References