近日，省十四届人大常委会第三次会议表决通过了《江苏省基层卫生条例》，《条例》将于今年9月1日起施行。《条例》明确表示，推进以全科医生为主体的家庭医生签约服务制度，引导二级以上医院全科医生作为家庭医生或者加入家庭医生服务团队。不久前，江苏省卫健委也公布数据，目前全省共组建1.46万个家庭医生团队，有家庭医生6.38万人。

百姓对家庭医生了解吗？基层卫生服务供需双方是否都满意？家庭医生如何发挥好百姓健康“守门人”的作用？记者进行多方探访。

满意和困惑之间， 百姓需求并未完全得到满足

“王爷爷，我是小姜，您今天感觉如何？”6月21日，南京市玄武区新街口社区卫生服务中心的家庭医生姜晓玲敲开了新街口社区居民王爷爷的家门。姜晓玲和护士二人麻利地拿出随身携带的医用设备，为王爷爷进行血压、血糖的例行检查。

王爷爷今年93岁，平时出门不便。自2019年起，家庭医生团队就开始定期为王爷爷上门服务。“我2003年在中心体检查出肺癌早期，后来到大医院做了肿瘤切除，出院在家康复期间多亏了社区的医生们。”提起家庭医生的服务，王爷爷赞不绝口，“有一次我需要抽血检查，询问医生后他们二话不说就上门满足了我的要求，他们定期跑到居民家里，不容易啊！”

“体检表显示您尿酸超出正常值，可以先喝点苏打水促尿酸排泄，一个月后看，如果降不下来，要加药的。”“我下个月出去培训，你拿药找不到我，找任何医生他们看了字条都知道的。”跟着南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心家庭医生吴能敏到李奶奶家的时候，他仔细查看奶奶的体检单一一叮嘱，结束后也没急着离开，而是陪老人话了几句家常。“去年爷爷离世，奶奶的几个儿子轮流照顾她。”相处多年，老人的家事就像吴能敏自己的家事一样熟悉。

一行人离开时李奶奶连连道谢。吴能敏告诉记者，老人能配合管理、告知近期的身体状况和遵医嘱就已经是最大的感谢了。“毕竟还经常有一些不配合的情况出现，刚开始和居民介绍家庭医生时，很多人觉得哪有免费体检这么好的事，肯定是骗子。” 吴能敏颇感无奈。

知晓度不高、无法满足居民日益增长的个性化服务需求，是采访中百姓提出的共性问题。记者探访发现，多地家庭医生签约服务项目主要分为三类：一是免费服务包，提供居民建档、免费体检等服务；二是综合服务包，在免费服务包的基础上，居民付费获得咨询指导、分诊转诊等服务；三是个性化服务包，在居民自愿的基础上，制定个性化健康管理收费项目。

据不少基层社区卫生服务中心家庭医生反映，目前绝大部分人群只签约了免费服务包，主要原因是现有的增值服务和居民的期望不匹配。住在连云港市海州区花果山街道的八旬尹奶奶告诉记者，社区经常打电话询问自己的身体状况，只要小区举行体检、义诊活动自己也会去，但不太清楚自己是否签约过“家庭医生”，也没有考虑过定制“个性化服务包”。“家庭医生里有没有三甲医院的医生可以直接咨询？或者需要时能不能帮我预约到三甲专家，不用排队挂号？”尹奶奶坦言自己的疑惑。但眼下看来，她需要的这些增值服务都是家庭医生团队难以提供的。

“转上”容易“转下”难， 家庭医生希望打破职业“天花板”

连云港市海州区南城街道南城社区卫生服务中心副主任、全科医生徐洪浩也是医院家庭医生团队的一员，他已为南城社区工作了26年，目前要负责两个小区近6000人的家庭医生服务。

一周三天的固定门诊排班，其余时间下社区为居民疾病问诊、健康咨询、健康讲座，上门服务穿插其中。“每天电话咨询、微信咨询都是24小时开放的。接到电话的时间可能是凌晨5点，也可能是晚上10点。比如药吃光了，或者身体有什么不适症状，居民只要有事都可以随时打家庭医生的电话。”徐洪浩向记者讲述了自己每天的工作安排。

这种忙碌是共性。“我们常住居民近5万，组建了17支家庭医生团队覆盖周围的17个行政村，每个团队由全科医生、护士、药师等组成，每周一次到村里坐诊，结合健康教育课、慢病管理，方便老百姓医疗。”启东市第五人民医院院长陈琍说，一线医生工作已经非常饱和，很多医生都要利用下了夜班的休息时间下村。“基层医院人才招引本就存在困难，每个人都是身兼数职在工作。”

家庭医生的工作量，也有很大一部分来源于信息管理工作。不少医生反映，由于缺乏一个统一、标准的信息后台，每当一个新服务推出就相当于又增加了一个操作平台，维护档案都需要手动录入信息，使得重复的工作大大增加。

“家庭医生一大职责是应在上下转诊中发挥重要作用，可‘转上’容易‘转下’难的问题也真实存在。”吴能敏举例，随着系统的完善，社区医院能替老百姓挂到上级医院难以挂到的号，向上的渠道十分畅通。但很多时候病人在大医院完成治疗后，信息并没有“下转”，多数要靠医生主动问询才得知患者的治疗情况。

南京医科大学医政学院教授黄晓光坦言，分级诊疗的制度建设方面确有欠缺。“上下转诊的实现，有赖于信息化系统的应用。但目前来看，家庭医生签约服务系统相对孤立，这并非一家医院的问题，而是系统性难题。”医院信息系统和卫生服务系统并不能完全对接，信息化过程中也存在数据安全、隐私等一系列担忧，在管理制度上也没有细则要求向下转诊等，种种问题都亟待进一步探索解决。

对自我提升的不满足和职业的天花板，也是家庭医生们共同的疑惑。“医学进步得太快了，我常觉得技能不够用。”吴能敏给记者看微信里各类培训群，课程繁多，但能不能有一些更系统性的培训呢？他提到，基层医生最希望了解怎么筛查疾病、发现疾病，守好第一道关和三级医院医生“打好配合”。

家庭医生签约制度是大势所趋， 平台建设需注意“一盘棋”

不久前，国家卫健委要求，到2035年，家庭医生签约服务覆盖率要达到75%以上，基本实现家庭全覆盖。据省卫健委介绍，目前全省共组建了1.46万个家庭医生团队。2022年，全省常住人口签约率41.32%，重点人群签约率76.54%，全省90%的县区均开展了基层首诊签约服务。

这并不容易。“上世纪90年代家庭医生制度才开始在中国逐步探索，对全科医生培养则是在上世纪90年代中后期才开始的。”黄晓光直指问题根源，家庭医生制度不过是手段，根本问题还在于全科医生的培养。发展家庭医生服务，关键在于服务内涵和服务能力是否能满足百姓日益增长的高质量服务需求。乡镇地区的全科医生存在学历偏低的问题，黄晓光以全科医生人才培养为例，学校毕业后经过规培，考取全科医生资格证才能行医，医生的成长和更迭需要漫长周期，家庭医生制度的发展也需要一些耐心和包容。

各地都在探索不同的模式以提供更便利的服务。除了对于重点人群定期“送医到家”，作为“互联网+护理服务”玄武区试点医院，新街口社区卫生服务中心还推出了居民主动“点单”的护理服务。

“对于一些高龄、癌症晚期、重症的患者，我们可以为他们提供老年护理、慢病管理、康复护理、长期照护等服务，让不便行动的居民免受出门的困扰。从今年年初到现在，团队完成了200多次上门服务。”南京新街口社区卫生服务中心党总支书记倪素兰介绍，现在“互联网+护理服务”团队由近20位护理人员、康复师、中医医师组成，均为经验丰富、善于沟通的专科护士或高年资护士及医师，保证为居民提供专业暖心的高质量服务。同时，医院开展上门护理服务的收入除支付平台运营费用，都会成为医疗人员的补贴，也让医护人员能够“多劳多得”，获得关心关爱。

陈琍也介绍，启东拿出基本公卫经费的百分之十（1000万元左右）和医保基金1000万元作为家医签约专项经费，居民签约后到医院就诊，可以在医保报销范围外，再额外享受优惠。创新模式提供个性化服务也是陈琍一直在思考的，希望通过各种方式满足居民需求。2019年启东市第五人民医院通过江苏省家庭医生签约创新服务模式试点单位（个性化签约）评审，2021年医院开始打造中医特色服务的家庭医生签约服务模式，入围省“2022年度家庭医生签约服务创新单位”。

黄晓光表示，家庭医生签约制度是大势所趋，随着老龄化社会发展，疾病谱的改变，仅靠大型医疗机构提供服务难以满足老百姓的需求，家庭医生的重要意义应该得到重视。健康预防、促进、管理和疾病的治疗、康复都需要通过家庭医生制度来实现。

“家庭医生发展的大方向是明确的：在未来，常见病多发病患者和重点人群的健康监测，都将转向社区，由基层提供全周期全方位的健康服务。”黄晓光建议，下一步要完善相应配套，加强信息化平台建设，让签约服务的老百姓能像使用购物平台一样，有不舒服就先上平台问问医生。在平台建设上，也要注意以区或市为单位“一盘棋”考虑，将咨询、转诊、信息化管理全部打通。“医保、医药、医疗各部门密切配合，让家庭医生制度的管理不断完善，把家庭医生签约服务推得更好。”