嵌合抗原受体 T 细胞治疗血液系统恶性肿瘤研究进展

Progress on CAR-T cell therapy for hematological malignancies

Kejia HU , Yue HUANG , Yongxian HU , and He HUANG

Kejia HU

1.浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心，浙江杭州 310003 2.浙江大学医学中心良渚实验室，浙江杭州 311121 3.浙江大学血液学研究所，浙江杭州 310058 4.浙江省干细胞与细胞免疫治疗工程实验室，浙江杭州 310058

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Yue HUANG

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He HUANG

1.浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心，浙江杭州 310003 2.浙江大学医学中心良渚实验室，浙江杭州 311121 3.浙江大学血液学研究所，浙江杭州 310058 4.浙江省干细胞与细胞免疫治疗工程实验室，浙江杭州 310058 1.浙江大学医学院附属第一医院骨髓移植中心，浙江杭州 310003 2.浙江大学医学中心良渚实验室，浙江杭州 311121 3.浙江大学血液学研究所，浙江杭州 310058 4.浙江省干细胞与细胞免疫治疗工程实验室，浙江杭州 310058 。1993年该团队研发出第一代包含scFv和CD3ζ的CAR-T细胞，但其临床研究结果并不理想。在T细胞活化信号学说的背景下，第二代包含scFv、CD3ζ及一个T细胞共刺激分子（CD28或4-1BB）的CAR-T细胞诞生。第二代CAR-T细胞显示出强大的临床疗效，特别是CD19靶向的CAR-T细胞对B细胞性血液系统恶性肿瘤的疗效及安全性获得广泛认可，CAR-T治疗进入高速发展的时期。2009年包含scFv、CD3ζ及两个共刺激分子的第三代CAR-T细胞诞生。2014年Hinrich Abken提出“TRUCKs”的概念，标志第四代CAR-T细胞走入免疫治疗的前列

CAR的基本结构和CAR-T细胞的杀伤机制见图1 。随着CAR-T细胞在大量临床试验中的优良表现，CAR-T细胞产品逐渐走向市场，目前已有五个产品通过美国食品药品监督管理局批准：tisagenlecleucel、axicabtagene ciloleucel、brexucabtagene autoleucel、lisocabtagene maraleucel和idecabtagene vicleucel。这五个上市产品均为第二代CAR-T细胞，其中idecabtagene vicleucel靶向BCMA，其余四个产品的靶点均为CD19；tisagenlecleucel和idecabtagene vicleucel的适应证分别为B-ALL和MM，其余三个产品的适应证均为B-NHL

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CAR的基本结构和CAR-T细胞治疗机制A: CAR的基本结构：包括抗原结合区scFv、铰链区、跨膜段、共刺激域、含免疫受体酪氨酸活化基序且可传递下游信号的CD3ζ; B: CAR-T细胞杀伤肿瘤的机制：可识别特异性抗原的CAR-T细胞与表达相应抗原的肿瘤细胞结合，通过穿孔素/颗粒酶途径、Fas/FasL等途径介导肿瘤细胞裂解，从而发挥杀伤作用. scFv：单链可变区片段；CAR：嵌合抗原受体； FasL：Fas配体.

目前全球CAR-T细胞治疗临床试验大量开展。截至2022年2月12日，已有1070项CAR-T临床试验在美国临床试验数据库（ClinicalTrials.gov）注册，适应证以血液系统恶性肿瘤为主（784/1070），包括急性淋巴细胞白血病、AML、淋巴瘤、MM等。针对各系肿瘤的常见靶点见图2 。在血液系统恶性肿瘤的临床试验数量上，中国以395项居世界第一，这源于中国现行医疗卫生政策的支持和大量患者的需求。细胞技术临床试验在中国实行双轨制管理：一是以细胞药物的形式，按照药品监管模式完成临床试验，经由国家药品监督管理局及其下属部门审批通过注册上市；另一种则是作为细胞治疗技术，根据国家卫生健康委员会及其下属部门的要求准入后在医疗机构内作为临床技术应用。其中前者适用于申请临床试验的企业；而后者适用于研究者个人。全球疾病负担数据库（ https://www.healthdata.org/ ）资料显示，2019年全球血液系统恶性肿瘤发病总例数为1 343 852，其中中国发病总例数为274 864，约占全球的1/5。中国CAR-T细胞治疗处于前期研究阶段，较多由研究者发起（investigator initiated trail）。

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CAR-T细胞治疗血液系统恶性肿瘤常用靶点CAR-T细胞治疗常用靶点包括针对髓细胞性血液系统恶性肿瘤的CD123、针对T细胞性血液系统恶性肿瘤的CD7、针对多发性骨髓瘤的BCMA、针对B-ALL/B-NHL的CD19. CAR：嵌合抗原受体；BCMA：B细胞成熟抗原；B-ALL：急性B淋巴细胞白血病；B-NHL：B细胞非霍奇金淋巴瘤.

随着CAR-T临床试验的广泛开展，CAR-T细胞治疗血液系统恶性肿瘤的有效性及安全性得到了全球认可。本文试图通过综述目前国内外CAR-T细胞治疗在血液恶性肿瘤领域的临床试验文献，了解新型CAR-T细胞或其他CAR功能细胞的研究进展，为提高其临床疗效及安全性提供借鉴。

大量临床研究证实了CAR-T细胞治疗在B-ALL中的有效性和安全性。尽管各个中心开展的临床试验在细胞产品、患者入组和排除标准、给药方案、观察指标等方面存在差异，导致结果有所不同，但对于复发/难治B-ALL患者，CAR-T细胞治疗患者完全缓解率均能达到60%~90%，且中位总生存时间超过1年。有研究报道，患者在接受CAR-T细胞治疗后获得长期无病生存，且输注后十余年仍可检测到CAR-T细胞，其主要亚群为高度活化的CD4 ⁺ 靶向的CAR-T细胞

Tisagenlecleucel的Ⅱ期临床试验在美国、欧洲、澳大利亚、加拿大、日本等地区多中心开展。结果显示，在纳入的75例患者中，治疗总反应率达81%，完全缓解/未达血液学完全恢复的完全缓解率达81%，1年总存活率为76%，无进展存活率为50%；95%的患者发生了可能与治疗相关的不良反应，CRS发生率为77%（3~4级CRS发生率为61%），40%的受试者在治疗后8周内出现神经毒性（3级神经毒性达13%，无4级神经毒性发生）。CAR-T临床试验在国内发展至今，特别是在B-ALL领域，已有一些大型临床试验结果发表。Dai等首次报道了CD19靶向的CAR-T细胞治疗B-ALL患者的临床试验，在9例复发/难治B-ALL患者（6例伴髓外病灶）中，总反应率为67%，患者18周时总存活率为56%。Hu等报道了CD19靶向的CAR-T细胞治疗B-ALL患者的Ⅰ期临床试验：研究共入组15例患者，其中14例患者可评估疗效，完全缓解率为93.3%，5个月总存活率和无白血病存活率分别为65.5%和37.8%；15例患者可评估安全性，CRS发生率为66.7%（3级CRS发生率为40%），神经毒性发生率为33.3%。在一项病例对照研究中，接受CAR-T细胞治疗和化疗患者的完全缓解率分别为90.9%和37.9%，1年总存活率分别为60.9%和10.1%，可见CD19靶向的CAR-T细胞治疗相比传统化疗方案在复发/难治B-ALL患者中具有较大的优势

然而，CAR-T细胞治疗后复发仍是临床医生面临的棘手问题。CAR-T细胞治疗后桥接造血干细胞移植可显著减少移植后复发。Zhao等一项全国多中心临床研究显示，与单纯CAR-T细胞治疗患者相比，CAR-T细胞治疗后桥接异基因造血干细胞移植可显著提高患者2年总存活率（77.0% vs. 36.4%）和无白血病存活率（65.6% vs. 32.8%），移植前无MRD提示患者预后良好。另一种减少CAR-T细胞治疗后复发的方法是用不同靶点的CAR-T细胞进行序贯治疗。Pan等研究表明，B-ALL患者接受CD19靶向的CAR-T细胞、CD22靶向的CAR-T细胞序贯输注治疗后，患者1年总存活率和无白血病存活率分别达到了92.3%和79.5%。Wang等应用上述方法治疗51例复发/难治但无MRD的B-ALL患者显示，患者完全缓解率为96%，中位总生存时间和无进展生存时间分别达到16.7和13.6个月。

近几年国内临床研究在CAR-T细胞治疗B-ALL方面进展迅速，并积累了一定的经验。多项临床试验的数据显示其在有效性及安全性方面并不亚于国际多中心Ⅰ/Ⅱ期临床试验。且CAR-T细胞治疗后桥接异基因造血干细胞移植或多靶点序贯输注等临床方案的应用在延长患者持续缓解时间、降低复发率等方面取得了较为显著的效果，为CAR-T细胞治疗后复发的防治提供了一定指导作用。

B-NHL也是较为经典的CAR-T细胞治疗的适应证。与B-ALL比较，B-NHL患者的完全缓解率较低，为40%~60%，同时其CAR-T细胞治疗后严重CRS及免疫效应细胞相关神经毒性综合征的发生率也较低。

ZUMA-1是全球第一个CD19靶向的CAR-T细胞治疗多中心Ⅱ期临床试验，研究共入组111例复发/难治B-NHL患者（其中可评估108例），患者客观缓解率达82%，完全缓解率达54%；中位随访时间15.4个月时，42%的患者获得持续缓解，40%的患者获得持续完全缓解；中位随访时间18.0个月时，患者总存活率为52%；3~4级CRS和3~4级神经毒性发生率分别为13%和28% 。截至2020年8月11日（中位随访时间为51.1个月），中位总生存时间为25.8个月，中位无事件生存时间为5.7个月。一项针对ZUMA-1的回顾性研究显示，治疗后患者最佳应答率和完全缓解率达70%和50%，中位无进展生存时间达4.5个月，3~4级CRS和3~4级神经毒性发生率分别为16%和35%，印证了CD19靶向的CAR-T细胞治疗B-NHL患者的有效性和安全性。其他国际多中心临床试验也有相似的临床结果。针对侵袭性B细胞淋巴瘤的JULIET试验结果显示，患者总反应率和完全缓解率达61%和39%，中位无进展生存时间为2.9个月，3~4级CRS及3~4级神经毒性发生率分别为23%和12% ；TRANSCEND NHL 001试验结果显示，患者总反应率达73%，完全缓解率达53%，1年无进展存活率达44.1%，1年完全缓解率达57.9%，3~4级CRS及3~4级神经毒性发生率分别为2%和10% 。国内Wang等开展CD20靶向的CAR-T细胞治疗弥漫大B细胞淋巴瘤是国内最早的CAR-T细胞Ⅰ期临床试验，随后多家中心陆续开展相关临床试验。尽管各中心在临床方案制定、CAR-T细胞产品特点等方面各异，但最终报道的疗效与国际相似。除传统单靶点治疗外，多靶点联合也能减少复发（特别是CD19阴性的复发）。Sang等开展的一项针对弥漫大B细胞淋巴瘤的Ⅱ期临床试验表明，CD19靶向的CAR-T细胞和CD20靶向的CAR-T细胞序贯输注治疗，患者总反应率达81.0%，完全缓解率达52.4%，中位总生存时间和无进展生存时间分别为8.1和5.0个月，3~4级CRS和3~4级神经毒性发生率分别为28.5%和9.5%。Wang等采用CD19靶向的CAR-T细胞和CD22靶向的CAR-T细胞序贯输注治疗复发/难治淋巴瘤患者，患者总反应率为72.2%，完全缓解率为50.0%，中位总生存时间为18.0个月，中位无进展生存时间为9.9个月，3~4级CRS发生率为22.4%，3~4级神经毒性发生率为1.1%。

上述国内外研究均表明，CAR-T细胞治疗在B-NHL中面临的主要挑战为完全缓解率较低，其潜在原因可能是肿瘤微环境对CAR-T细胞的抑制作用，如肿瘤微环境导致浸润T细胞表面的免疫检查点分子高表达，以及存在调节性T细胞、骨髓来源的抑制性细胞对CAR-T细胞功能的抑制。未来CAR-T细胞治疗在淋巴瘤领域的研究可能会聚焦于解决肿瘤微环境的抑制性因素。

继B-ALL和B-NHL，针对MM的CAR-T细胞产品也逐渐发展成熟，其中报道最为广泛的靶点为BCMA。不同BCMA靶向的CAR-T细胞产品的临床试验报道的结果差别较大，除CAR-T细胞本身差异外，也可能与患者疾病特征差异相关。

一项纳入33例接受idecabtagene vicleucel治疗的复发/难治MM患者的Ⅰ期临床试验结果显示，患者总反应率为85%，完全缓解率为45%，中位无进展生存时间为11.8个月；25例患者（76%）发生CRS，其中3~4级 2例；14例患者（42%）出现神经毒性反应，其中1例患者发生了可逆的4级神经毒性反应。另一项纳入128例接受idecabtagene vicleucel治疗的复发/难治MM患者的多中心Ⅱ期临床试验结果显示，中位随访时间13.3个月时73%的患者达到客观缓解，33%的患者达到完全缓解，中位无进展生存时间为8.8个月；26%的患者无MRD；几乎所有患者均发生3~4级毒性反应，其中血液毒性反应和CRS最常见。在国内，Wang等报道了第一项BCMA靶向的CAR-T细胞治疗临床试验：采用针对BCMA抗原的双表位CAR-T细胞（LCAR-B38M）治疗57例难治/复发MM患者，中位随访时间为25个月，患者总反应率为88%，完全缓解率为74%，中位总生存时间和无进展生存时间分别为36.1和19.9个月。Fu等在2021年美国血液学会年会上汇报了其研发的全人源化BCMA靶向的CAR-T细胞（CT053）治疗的临床研究结果。我国多中心同期开展四项Ⅰ/Ⅱ期临床试验，共38例患者接受CT053输注，中位随访时间为13.9个月，患者总反应率为92.1%，完全缓解率为78.9%，86.8%的患者达到非常好的部分缓解及以上。Zhang等报道了一项BCMA靶向的CAR-T细胞治疗61例复发/难治MM患者的临床试验结果，患者总反应率达98.3%，完全缓解率达70.3%，患者1年总存活率和无进展存活率分别为78.0%和50.2%，CRS发生率为98.4%（其中3~4级为44.3%），并发现合并髓外病灶、轻链型MM、存在高危细胞遗传学表现、CAR-T细胞治疗前多线治疗为影响患者预后的高危因素。

除BCMA靶抗原外，针对MM的其他靶抗原研究也有报道。Mailankody等报道了一项靶向GPRC5D的CAR-T细胞治疗MM患者的临床研究：在已接受治疗的12例患者（其中既往接受过BCMA靶向的CAR-T细胞治疗6例）中，10例患者对治疗有反应，2例获完全缓解，仅1例发生3级CRS，提示GPRC5D可能成为MM治疗的一个新靶点。

相对于CD19、CD20等靶向B细胞性血液系统恶性肿瘤的CAR-T细胞，针对MM的CAR-T细胞产品有待更长期的随访观察。一项meta分析表明，BCMA靶向的CAR-T细胞治疗相比CD19靶向的CAR-T细胞治疗具有更高的治疗反应率和更少的毒性，因此未来BCMA靶向的CAR-T细胞治疗可能会在临床应用中占据较为重要的地位。尽管目前BCMA靶向的CAR-T细胞治疗对部分高危亚型MM患者的疗效有限，但未来更多针对MM靶点的开发以及新药的联合应用可能会有助于解决该问题。

相比B细胞性血液系统恶性肿瘤，针对T细胞性血液系统恶性肿瘤的CAR-T细胞产品开发更具挑战性，需要解决CAR-T细胞的自杀伤、患者T细胞缺乏、制备的自体CAR-T细胞被恶性T 细胞污染等问题。目前可用于治疗T细胞性血液系统肿瘤的潜在靶点包括CD4 等。CD7在多种T细胞性血液系统肿瘤中高度表达，Gomes-Silva等制备了敲除自身 CD7 基因的CD7靶向的CAR-T细胞，并证明其在保持肿瘤杀伤能力的情况下仍可较好地扩增，且其在体内还具有抗病原体的作用。Pan等一项针对20例复发/难治急性T细胞白血病患者的临床研究表明，经过CD7靶向的CAR-T细胞治疗，90%的患者达到完全缓解，2例患者发生3~4级CRS，无严重神经毒性反应发生；中位随访时间6.3个月时仍有15例患者持续缓解。CD7靶向的CAR-T细胞在杀伤肿瘤细胞的同时也会导致正常CD7阳性T淋巴细胞缺失，该研究发现患者CD7阴性的T淋巴细胞能在CAR-T细胞输注后大量扩增，这在一定程度上减少了因CD7阳性T细胞缺乏而导致的感染风险。针对T细胞性血液系统恶性肿瘤的CAR-T细胞临床试验仍处于初步阶段，其有效性和安全性有待大量临床试验数据验证。

CAR-T细胞治疗髓细胞性血液系统恶性肿瘤的主要障碍在于缺少特异性靶向抗原，如髓细胞性相关抗原CD123、CD34、CD33等，这些抗原同时也表达于正常的造血干细胞表面，导致其治疗相关毒性远大于淋巴细胞性肿瘤。目前国际上较为公认的靶点包括CD123 、CLL-1 、CD33 、NKG2D 、CD38 等。为减少CAR-T细胞对正常造血细胞的伤害，有研究在CAR结构中引入自杀基因，CAR-T细胞在发挥完肿瘤杀伤作用后能被及时清除，从而减少其对正常细胞的影响。一项临床前研究报道了将 iCas9 基因引入CD33靶向的CAR中的可行性，该方案可作为复发/难治AML患者进行异基因造血干细胞移植之前的桥接治疗。另有研究显示，CD123靶向CAR mRNA瞬时转染的CAR-T细胞可在短时间内有效清除髓细胞性原始细胞。这些研究均为CAR-T细胞治疗髓细胞性血液系统恶性肿瘤提供了一定的思路。

国内也有多家中心开展了对髓细胞性血液系统恶性肿瘤CAR-T细胞治疗的临床试验，靶点包括CD123（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04272125","term_id":"NCT04272125"}} NCT04272125 、 {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04265963","term_id":"NCT04265963"}} NCT04265963 、 {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT03796390","term_id":"NCT03796390"}} NCT03796390 、 {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT03672851","term_id":"NCT03672851"}} NCT03672851 ）、CLL1（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04219163","term_id":"NCT04219163"}} NCT04219163 ）、IL3（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04599543","term_id":"NCT04599543"}} NCT04599543 ）、NKG2D（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04658004","term_id":"NCT04658004"}} NCT04658004 、 {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT02203825","term_id":"NCT02203825"}} NCT02203825 ）、CD33（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT03971799","term_id":"NCT03971799"}} NCT03971799 、 {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04835519","term_id":"NCT04835519"}} NCT04835519 、 {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT01864902","term_id":"NCT01864902"}} NCT01864902 ）、LeY（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT02958384","term_id":"NCT02958384"}} NCT02958384 、 {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT01716364","term_id":"NCT01716364"}} NCT01716364 ）、FLT3（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT05023707","term_id":"NCT05023707"}} NCT05023707 、 {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT03904069","term_id":"NCT03904069"}} NCT03904069 ）、ILT3（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04803929","term_id":"NCT04803929"}} NCT04803929 ）、CD70（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04662294","term_id":"NCT04662294"}} NCT04662294 ）等。一项CD33靶向的CAR-T细胞治疗急性髓细胞性白血病的个案报道显示，CAR-T细胞输注可引起剧烈的毒副作用，包括全血细胞减少症加重、血清细胞因子水平升高等；CAR-T细胞治疗2周后患者骨髓中原始细胞显著减少，但9周后又出现明显的疾病进展。一项在6例移植后复发的AML患者中应用CD38靶向的CAR-T细胞治疗的Ⅰ期临床试验结果显示，4例患者达到完全缓解或未达血液学完全恢复的完全缓解，6个月的累计复发率为50%，中位总生存时间和无白血病生存时间分别为7.9和6.4个月。CLL1靶向的CAR-T细胞治疗临床试验也有报道：4例AML患儿中，3例获得无MRD的完全缓解，且所有患者治疗过程中发生的不良事件均可控。尽管国内在髓细胞性肿瘤CAR-T细胞治疗方面进行了很多尝试（截至2021年12月份NCT注册量达36项），但其有效性及安全性仍有待进一步提高。

尽管CAR-T细胞治疗在血液恶性肿瘤领域显示出较好的疗效和安全性，但仍面临一些问题，如患者治疗后复发较多，长期疗效有待提高；CAR-T细胞缺乏T细胞性、髓细胞性等肿瘤靶点；CAR-T细胞产品生产工艺的非标准化等。随着技术的发展和理念的创新，各种新型CAR-T细胞不断涌现，为解决传统CAR-T细胞治疗所面临的问题提供了可能。

多靶点CAR-T细胞的设计策略包括：①将带有不同scFv的CAR分子转入同一个T细胞，即并联排列的双/多特异性CAR-T细胞；②将两种或多种scFv表达在一个CAR分子上再转入一个T细胞，即串联排列的双/多特异性CAR-T细胞图3 。双靶点CAR-T细胞的出现旨在解决肿瘤靶抗原在治疗后丢失的问题，以减少CAR-T细胞治疗后复发。

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双靶点CAR-T细胞示意图并联型CAR系两种针对不同靶点的CAR分子表达在一个T细胞上，串联型CAR为一个CAR分子中同时表达了两种可结合不同靶点的单链可变区片段. CAR：嵌合抗原受体.

多项临床试验证明了多靶点CAR-T细胞治疗的有效性及安全性。一项针对B-NHL/CLL患者的CD19/CD20双靶点的CAR-T细胞临床研究结果显示，患者总反应率达82%，完全缓解率达64%，3级及以上CRS发生率为5%，无3级及以上神经毒性反应发生。另一项针对B细胞性血液系统恶性肿瘤的CD19/CD22双靶点的CAR-T细胞临床研究，B-ALL患者总反应率达100%，完全缓解率达88%；大B细胞淋巴瘤患者总反应率达62%，完全缓解率达29% 。Tong等报道了CD19/CD20双靶点的CAR-T细胞临床研究，患者总反应率为79%，完全缓解率为71%，患者1年无进展存活率为64%，3级CRS发生率为14%（无4级CRS发生），无3~4级神经毒性反应发生。Wei等报道了CD19/CD22双靶点的CAR-T细胞临床研究，患者总反应率为87.5%，完全缓解率为62.5%，患者2年无进展存活率为40.2%，仅1例患者发生3级CRS（1/16），无神经毒性反应发生。针对MM的双靶点治疗策略包括CD19/BCMA 、BCMA/CD38 、BCMA/TACI 、BCMA/CS1（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04662099","term_id":"NCT04662099"}} NCT04662099 ）等。一项BCMA/CD38双靶点的CAR-T细胞的Ⅰ期临床试验结果表明，87%的患者无MRD，52%的患者达到严格的完全缓解，患者中位无进展生存时间为17.2个月，CRS发生率为87%（3~4级CRS发生率为22%），无神经毒性反应发生。

上述研究中，双靶点CAR-T细胞仍无法完全解决CAR-T细胞治疗后复发的问题，且CAR-T细胞在体内作用的持久性仍有待提高。对CAR结构进一步改造以及探索新靶点可能是未来研究的方向。

目前上市的CAR-T产品均为自体细胞来源，而自体来源的CAR-T细胞产品存在以下局限性：①经过多线治疗的患者细胞通常处于低免疫水平状态，制备过程中难以采集足够数量的健康免疫水平的外周血T淋巴细胞因而导致产品质量下降；②自体CAR-T细胞不能大规模生产，使用次数及剂量受限于患者自身情况；③自体CAR-T细胞从采集到回输需要一定的时间，有可能导致患者错过最佳治疗时间；④CAR-T细胞中易混入患者自身肿瘤细胞。因此，通用型CAR-T细胞将成为重要发展方向。通用型CAR-T细胞的T淋巴细胞来源于健康供者，在制备过程中使用基因编辑手段敲除T细胞受体α/β链、人类白细胞抗原等与免疫排斥反应相关的重要基因图4 ），从而有效减少异体CAR-T细胞的免疫原性。通用型CAR-T细胞作为第五代CAR-T细胞产品，具有可工业化生产、质量稳定、成本低、适用范围广、周期短等无可比拟的优势，是未来免疫治疗技术的必然趋势。

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通用型CAR-T细胞制备过程示意图从健康人外周血中分离单个核细胞，通过基因编辑的手段，如敲除表达T细胞受体、MHCⅠ等分子的基因，再转入CAR分子，制备成通用型CAR-T细胞，可进行标准化生产并应用于患者. CAR：嵌合抗原受体；MHC：主要组织相容性复合体.

在一项UCART19国际多中心Ⅰ期临床试验中，利用转录激活因子样效应物核酸酶技术敲除了T淋巴细胞上编码T细胞受体α恒定链和CD52的基因，得到通用型CD19靶向的CAR-T细胞（UCART19），应用于复发/难治B-ALL患者。该研究共纳入7例儿童患者和14例成人患者，结果显示，其中14例（66.7%）达完全缓解或未达血液学完全恢复的完全缓解，总生存时间和无进展生存时间达6个月的患者的比例分别为55%和27%；患者CRS发生率为91%，其中3~4级CRS发生率为14%，1~2级神经毒性反应发生率为38%（无3~4级神经毒性反应发生）；32%的患者发生4级长期血细胞数减少；2例患者分别死于中性粒细胞缺乏性脓毒血症和持续血细胞减少引起的肺出血。Hu等利用CRISPR/Cas9技术敲除TRAC位点及 CD52 基因，并使用慢病毒转染CD19/CD22双靶点的CAR及“自杀开关”RQR8，应用于复发/难治B-ALL患者。Ⅰ期临床试验结果显示出良好的疗效及安全性，患者完全缓解率达83.3%（5/6），且无移植物抗宿主疾病、免疫效应细胞相关神经毒性综合征及死亡病例，可发生3级CRS但可控。

通用型CAR-T细胞虽然可以在一定程度上解决自体CAR-T细胞的局限性，但使用异体同种T淋巴细胞作为来源，CAR-T细胞的大规模产业化仍会受到限制，而iPSC技术成为解决这一问题的重要手段。通过共表达OCT3/4、SOX2、KLF4和c-MYC，几乎所有体细胞均可重编程为多能干细胞。通过对这些重编程的多能干细胞进行体外分离和筛选，可以挑选出基因编辑效率相对最高的单克隆作为基因编辑细胞库的来源。经过基因编辑的iPSC在一定的条件下可在体外分化为肿瘤特异性T细胞、NK细胞和巨噬细胞，成为可用于免疫治疗的产品。见



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iPSC来源的CAR功能细胞制备过程示意图

国际上第一个使用iPSC技术生产CAR-T细胞的团队来自美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心（MSKCC），其诱导产生的CAR-T细胞表型更类似于外周血中的γδT细胞，在小鼠体内验证了其抗肿瘤效果。目前，已有iPSC来源的CAR-T细胞产品FT819（美国Fate公司开发）进入Ⅰ期临床试验（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04629729","term_id":"NCT04629729"}} NCT04629729 ）。构建了表达CAR的iPSC来源CAR-NK细胞，相比CAR-T细胞，其体内毒性较低。另外Fate公司也开发了一些iPSC来源的CAR-NK细胞产品，如FT596结合了CD19 CAR、hnCD16a Fc受体（增强抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用）和白介素-15RF（增加iPSC来源的NK细胞的扩增和提高体内持久性），具有更强大的抗肿瘤活性和更持久的体内扩增能力，目前已进入Ⅰ期临床试验（ {"type":"clinical-trial","attrs":{"text":"NCT04245722","term_id":"NCT04245722"}} NCT04245722 ）。FT536（进一步敲除 CD38 ）、FT573（靶向B7-H3）、FT576（靶向BCMA）等产品均已进行了临床前试验，有望在未来逐步进入临床，使更多患者获益。Zhang等利用人外周血单个核细胞生产出CD19靶向的CAR-iMac细胞和meso靶向的CAR-iMac细胞，其在NSG小鼠体内可持续扩增20~30 d，且具有显著的抗肿瘤效应。

源自iPSC的免疫细胞为开发真正可标准化生产和更具成本效益的CAR介导的免疫治疗提供了可能，免疫细胞的多次给药也可能实现。但在临床实践中安全性仍是一个重要问题，因为Yamanaka因子本身具有致癌性，且iPSC存在基因组不稳定性，所以细胞产品中掺杂的未完全分化的iPSC会带来畸胎瘤或其他肿瘤风险。另外，须进一步开发和改善简单快捷、稳定可重复的细胞治疗技术。毋庸置疑，未来iPSC来源的CAR功能细胞将会成为细胞免疫治疗的一大方向。

CAR-T细胞治疗在血液系统肿瘤领域显示出强大的潜力，有望在未来成为难治/复发血液系统肿瘤患者的首选治疗方法之一。CAR-T细胞在治疗B-ALL、B-NHL和MM中的有效性和安全性得到广泛认可，但如何进一步提高疗效、延长患者生存时间仍是研究重点。如何与其他药物联合或桥接造血干细胞移植的临床创新方案也是需要探索的重要方向。此外，对CAR结构的改造以及利用各种基因编辑技术来改善T细胞功能以获得更高杀伤效率、更长维持时间、更低毒副作用的CAR-T细胞也须进一步探索。开发通用型CAR-T细胞和来源于iPSC的CAR-T细胞也正成为细胞免疫治疗领域未来的重要方向。目前，中国“双轨制”的政策支持及大量患者的需求为更多新型CAR-T细胞的临床应用提供了机会。在国家鼓励多学科交叉协作攻关的背景下，有理由相信，我国未来CAR-T细胞治疗会有更多的突破和发展。

Acknowledgments

感谢浙江大学医学院许宇辉同学前期收集了大量文献资料

Funding Statement

国家自然科学基金（81730008，81870153）

COMPETING INTERESTS

所有作者均声明不存在利益冲突

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