家庭医生式服务是充分借鉴家庭医生服务理念，结合发展现状，开展以社区卫生服务团队为核心，以居民健康管理为主要内容，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管 理。包含一系列公共卫生及基本医疗服务。

家庭医生式服务流程

家庭医生式服务模式

基本医疗服务

公共卫生服务

全科门诊服务流程图

家庭医生式服务模式在公共卫生服务中，主要是围绕国家基本公共卫生服务规范，按照分片包干或责任管理，由固定的社区卫生服务团队或签约医生为其提供服务。服务充分体现出本社区卫生服务机构的富有特色的个性化、精细化的服务措施，充分将家庭医生式服务健康管理理念展示出来。

1、首先，按照国家基本公共卫生服务规范及相关专业卫生部门要求执行各项公共卫生服务。

2、签约居民还可享受到以健康管理为宗旨、以主动服务为特色的多项个性化的服务和优惠措施。根据我市社区卫生服务现状，结合各区县工作特色，目前全市推广的主动服务具体包括下列服务项目：

（一）健康需求先分类--健康需求调查及分类管理

了解辖区居民情况，根据居民的实际健康需求及其主要健康问题，对人群进行分类，分别做好统计登记，做到“底数清”。掌握辖区概况并建立老年人、慢性病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人等各类管理名册、签约人名册等记录。每年按期维护相关信息。

（二）健康状况早了解--个人健康评估及规划

应及时为签约居民体检和建立/完善健康档案，并做好健康评价，根据评估结果，量体制订1份目标明确、操作性强的年度健康管理方案并实施。其后在每一年年底服务完成后，再进行1次居民体检，根据居民健康指标变化，评价管理效果，调整下一年度健康管理计划。充分发挥居民参与程度，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

（三）健康信息早知道--健康信息“点对点”提供

根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健教资料，及时主动将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。

（四）分类服务我主动

按照四类分类管理原则，根据居民不同健康状况和需求，提供主动健康咨询和分类指导服务。可参照《国家基本公共卫生服务规范》执行。

（五）健康技能我指导

1、针对签约居民健康需求，通过教学培训或操作指导，使居民掌握一项健康自我管理的必备技术。

2、自测小屋。在医务人员指导下，使签约居民能自主的正确使用健康自测小屋的相关仪器。

（六） 贴心服务我上门

对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。需在居民提出需求后2周内完成。

（七）中医养生保健服务

为适宜人群提供中医体质辨识、中医药膳、中医四季养生保健、中医慢性病管理、中医康复、中医代茶饮、 中医适宜技术服务。

1、谁能享受家庭医生式服务？

答：本地区常住居民，自愿与所在辖区社区卫生机构签订过《家庭医生式服务协议书》，并在社区卫生机构建立个人或家庭健康档案的公民，无论是城市或农村、户籍或非户籍人口，均能享受家庭医生式服务。

2、居民享受家庭医生式服务需要付费吗？

答：家庭医生式服务的签约为免费的，签约不收取费用。服务项目中如为国家基本公共卫生服务规范的服务内同则为免费为居民提供的。如涉及收费的项目，需按照北京市统一规定收取费用。

3、签约后打个电话医生就能到家里看病吗？

答：家庭医生式服务模式不同于传统医疗模式，也与国外的“私人医生”仍有所区别；它强调“主动服务”，但肯定不是直接的“上门服务”。

目前在社区卫生服务机构开展的家庭病床、访视等上门服务确实使部分社区居民享受到方便、快捷的社区卫生服务，为缓解百姓“看病难”做出了成效。但并不是所有的卫生需求都能通过上门来解决。由于医疗卫生服务的特殊性，在为居民提供上门服务时，要充分依据现有法律法规、规章制度，还要充分考虑居民家中是否具备无菌环境诊疗条件和是否有急救急诊设备，要充分保障居民的生命安全和控制医务人员的执业风险。所以，目前社区卫生服务机构在开展家庭医生式服务中提供的上门服务是以健康咨询、指导、访视等内容为主，而不能是高风险的输液、注射等诊疗行为。

4、能否与辖区外的社区卫生服务机构的医生签约？

答：原则上是可以的，但是为了更有效地开展属地化管理，建议您就近在社区卫生服务中心（站）提供的签约医生中进行选择。

5、家庭医生能否提供急诊急救上门服务？

答：不建议提供。限于社区卫生服务机构的功能定位和医疗条件，在遇到紧急情况下我们建议您首先拨打120、999或及时到综合性的医院的急诊科就诊，以免延误抢救时机。

6、什么是国家基本公共卫生服务项目？

答：国家基本公共卫生服务项目，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是深化医药卫生体制改革的重要工作。是我国政府针对当前城乡居民存在的主要健康问题，以儿童、孕产妇、老年人、慢性疾病患者为重点人群，面向全体居民免费提供的最基本的公共卫生服务。开展服务项目所需资金主要由政府承担，城乡居民可直接受益。

7、国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？

答：目前，国家基本公共卫生服务项目有12大类内容。即：城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、结核病患者健康管理、中医基本公共卫生服务、卫生监督协管。

8、居民享受国家基本公共卫生服务需要付费吗？

答：基本公共卫生服务项目所规定的服务内容由国家为城乡居民免费提供，所需经费由政府承担，居民接受服务项目内的服务不需要再缴纳费用。

9、什么是居民健康档案？

答：居民健康档案是居民健康状况的资料库。记录着居民疾病家族史、遗传史和生活、工作环境等状况。从出生开始，记录着新生儿、婴幼儿、学龄前其的生长发育、健康状况与预防保健管理信息；妇女人生各期，特别是怀孕期的健康管理信息；老年人健康管理与各时期患病时的医疗保健信息，等等。总之，健康档案应是陪伴居民终生的全面、综合、连续性的健康资料，它详实、完整地记录居民一生各个阶段的健康状况以及预防、医疗、保健、康复信息。

10、哪些人可以建立居民健康档案？

答：所有城乡居民，凡是在社区居住半年以上的，包括户籍及非户籍人口，都可以在本社区的社区卫生服务中心（站）自愿建立居民健康档案。

11、怎样建立居民健康档案？

答：在居民到社区卫生服务中心（站）就诊、咨询，或接受卫生调查、疾病筛查、健康体检等服务时，由基层医务人员负责为居民建立健康档案。

12、建立健康档案有什么好处？

答：对于居民个人，建立健康档案可以了解和掌握本人健康状况的动态变化情况。居民看病时，医务人员通过查看健康档案信息，可以了解居民的健康状况、存在的健康危险因素，所患疾病的检查、治疗及病情变化情况，从而对居民的健康状况做出综合评价，采取相应的治疗措施，进行有针对性的健康指导，更好地控制疾病的发生、发展。

健康档案还将逐步计算机化管理，到那时，居民无论是在基层医疗机构还是到大医院就诊，可以通过计算机查看健康信息，减少重复检查、用药，降低医疗费用。医务人员通过对社区居民健康档案的分析，还可以发现本辖区居民的主要健康问题，以便采取有效的防治措施。

13、个人健康档案的内容会被其他人得知吗？

答：不会。在档案建立和使用过程中，保护居民基本信息和健康信息等个人隐私是医务人员最基本的原则。在档案建立和医疗卫生服务工程中填写的相关记录，都要求专人负责管理，保护好信息系统的数据安全。

14、什么是健康教育服务？

答：健康教育是有组织、有计划、有实施的教育活动。是通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念，自愿采纳有利于健康行为和生活方式的教育活动。

15、健康教育服务对居民的健康生活有什么好处？

答：基层医疗卫生机构医务人员通过各种形式的健康教育活动，使居民了解影响健康的行为，了解疾病的发生和传播知识；让居民树立健康意识，改变不健康的生活行为方式，自觉地采纳并养成有益于健康的行为和生活方式，从而降低或消除影响健康的危险因素，达到预防疾病、促进健康、提高生命质量的目的。

16、健康教育服务的基本内容有哪些？

答：（1）宣传普及《中国公民健康素养----基本知识与技能（试行）》，配合有关部门开展公民健康素养促进活动。（2）对青少年、妇女、老年人、残疾人、0-6岁儿童家长、农民工等人群进行健康教育。（3）开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、戒烟限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。（4）开展高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布鲁菌病等重点疾病健康教育。（5）开展食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生、计划生育等公共卫生问题健康教育。（6）开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。（7）宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。

17、生活行为方式健康教育的主要内容有哪些？

答：主要是帮助居民：（1）正确认识和纠正不良嗜好，如吸烟、酗酒、吸毒等。（2）为居民设计个性化的合理膳食结构。（3）针对居民个人制定科学有效的有氧运动计划。（4）消除精神紧张，进行健康心理疏导。（5）对老、幼、孕、残等特殊人群进行生活方式指导，居家或出行时的安全防范措施等教育。

18、重点疾病的健康教育主要有哪些？

答：基层医务人员根据辖区居民重点疾病的发生、分布和流行等特点进行健康教育。（1）对于高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、脑卒中（中风）后遗症等常见慢性病，从生活方式、合理用药、运动疗法等方面进行健康指导。（2）对乳腺癌和宫颈癌等妇女常见肿瘤进行自我关注、参加普查、早期发现、早期诊断、积极治疗等方面的健康教育。（3）对结核病、肝炎、艾滋病、流感等常见传染病主要从认识和防止疾病传播等方面进行健康教育。通过健康教育，使得居民能够了解和认识这些疾病，达到对于对这些疾病的早期预防、早期发现、早期诊断、及时治疗的目的。

19、怎样享受健康教育服务？

答：地点：在乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的候诊区、诊室、咨询处以及社区、街道、乡村、家庭等。方式：（1）获取健康教育宣传资料。（2）观看健康教育知识的录像或光盘。（3）阅读健康教育宣传蓝。（4）参加健康咨询活动。（5）收听或参加健康知识讲座。（6）在向基层医务人员就诊时，可获得有针对性的健康知识及健康技能讲解。

20、儿童怎样接受预防接种服务？

答：（1）家长或监护人按照儿童居住地乡镇卫生院或社区卫生服务中心接种通知上所指定的时间、地点，带领儿童并携带预防接种证，接受预防接种服务。（2）接种前，基层医务人员要核对儿童的预防接种证，询问儿童的健康状况，告知接种的疫苗品种和副作用。（3）在接受规定疫苗的预防接种前，医务人员会再次核对信息之后才可以给儿童注射。（4）儿童在注射后要观察半小时，没有问题方可离开。（5）医务人员与家长或监护人预约下次注射的疫苗种类、时间、地点。

21、0-6岁儿童接受健康管理有什么好处？

答：0-6岁儿童健康管理能为孩子一生的健康奠定重要的成长基础。医生根据儿童不同时期的生长发育特点，开展儿童保健系列服务，以保障和促进儿童身心健康发育，减少疾病的发生。同时，通过对儿童健康检测和重点疾病的筛查，还可以对儿童的出生缺陷，做到早发现、早治疗，预防和控制残疾的发生和发展，从而提高生命质量。

22、什么是产后访视？有什么好处？

答：产后访视是指基层医生在产妇分娩后3-7天内，到产妇家中进行的第一次产后家庭访视，医生为产妇和新生儿进行查体、健康咨询和指导。通过访视可以了解产妇的一般情况，如：乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况，也可以早期发现产褥期感染，达到早治疗、早康复的目的。

23、哪些人能享受到老年人健康管理服务？

答：老年人健康管理服务的对象指的是65岁以上老年人，包括65岁。凡是在社区住半年以上的老年人，无论户籍和非户籍人口，都能在居住地的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心（站）享受到老年人健康管理服务。

24、老年人健康管理服务有哪些内容？

答：每年对老年人进行一次健康管理服务。内容包括：（1）生活方式和健康状况评估。通过询问，了解老年人基本健康状况、生活自理能力与吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等生活方式，以及既往所患疾病、目前慢性疾病常见症状与治疗情况等。（2）每年进行一次较全面的健康体检，包括一般体格检查与辅助检查。（3）告知本人或其家属健康体检结果并进行针对性健康指导，对发现确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。（4）告知下次体检时间。

25、高血压对身体有哪些危害？

答：患了高血压也许没什么症状，但高血压是“无声杀手”，每时每刻都在损害着患者的健康。如果血压没有得到很好的控制，损伤到大脑，会引起脑卒中（中风）偏瘫，造成半身不遂、痴呆等；损伤到心脏，回引起心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等；损伤到眼睛，可引起眼底视网膜病变甚至可能导致失明；损伤到肾，可引起肾功能不全。

26、如何尽早发现高血压？

答：凡年龄在35岁以上（包括35岁）的居民，原来没有高血压或者不知道是否患有高血压，每年第1次到医疗机构就诊时都应主动接受测量血压，也可以每年在家里至少测量1次血压，这样就能尽早发现高血压，早期治疗。当然，初次测量血压偏高并不能确诊，还应去除引起血压升高的原因（如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等）后，再预约复查。非同日测量3次，血压都高于正常。可初步诊断为高血压。

27、哪些高血压患者可以享受到健康管理服务？

答：社区常住居民中，无论户籍或非户籍，年龄在35岁以上（含35岁）的原发性高血压患者，都可以享受到健康管理服务。

28、高血压患者健康管理服务有哪些内容？

答：高血压患者每年可以享受至少4次的面对面随访服务和每年1次较全面的健康体检。健康体检内容包括体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对视力、听力和远动功能等进行粗测判断。

29、参加高血压患者健康管理服务有哪些好处？

答：参加健康管理的高血压患者可以得到基层医生主动的、连续的服务。患者会在医生的指导下改变不健康的生活方式，合理使用降压药物，长期降血压控制在理想水平，最大限度地减少高血压给健康带来的危害。在管理过程中医生会及时发现其他健康问题，及时治疗。当出现危急症状或存在不能处理的其他疾病时，医生会指导患者紧急转院，为患者的健康保驾护航。

30、糖尿病对人体有哪些危害？

答：糖尿病对人体的危害主要表现在并发症上。如果糖尿病得不到良好控制，能造成脑、心脏、神经、眼和肾脏等重要器官的损害，甚至导致残疾或死亡。糖尿病造成心、脑血管损害的患病率比非糖尿病患者高3倍；因下肢血管损害而截肢者比比非糖尿病患者高10倍；糖尿病肾病晚期可造成尿毒症；糖尿病眼病造成的双目失明者比非糖尿病患者高25倍。此外，糖尿病还常伴多发性周围神经病变和自主神经损害以及各种不同部位的感染。

31、如何尽早发现糖尿病？

答：糖尿病的典型症状是我们常说的“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体重减轻。但不是所有的糖尿病患者都有“三多一少”的典型症状。如果出现一些可疑症状，如皮肤瘙痒，饥饿感，视物不清，经常感到疲乏、劳累或反复感染等时，尤其有糖尿病家族史、生活压力大、多食、肥胖、缺乏体力活动者，患病的可能性更大。建议每年去医院检查血糖，确诊或排除糖尿病。

32、哪些糖尿病患者可以享受到健康管理服务？

答：社区常住居民中，无论是户籍还是非户籍居民，年龄在35岁以上（包括35岁）的确诊2型糖尿病患者，都可以享受到这项健康管理服务。

33、糖尿病患者健康管理服务有哪些内容？

答：对确诊的2型糖尿病患者，每年可以免费享受到4次空腹血糖检测、至少4次面对面随访以及1次较全面的健康体检。体检内容包括体温、脉搏、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、足背动脉搏动等常规体格检查，并对视力、听力、和运动功能等进行粗测判断。

34、参加糖尿病患者健康管理服务能给患者带来哪些好处？

答：糖尿病患者参加健康管理服务可以得到基层医生主动的、连续的服务；患者会在医生的指导下建立健康的生活方式，合理使用降血糖药物，将血糖控制在理想水平，最大限度地减少糖尿病给健康带来的危害；在管理过程中，医生会及时发现其他健康问题，及时调整治疗方案；当出现危急症状或存在不能处理的其他疾病时，医生会指导患者紧急转诊；降低患者及家属的精神压力，缓解因病情控制不理想而造成的经济压力。

35、哪些精神疾病患者可以享受到健康管理服务？

答：诊断明确并在家居住的重型精神疾病患者都可以享受到健康管理服务。

36、重型精神疾病患者可以享受到哪些健康管理服务？

答：①在将重型精神疾病患者纳入健康管理服务时，需由家属或原来进行治疗的专业医疗机构提供疾病诊断相关信息，同时为患者进行一次性全面评估，为其建立一般居民健康档案，按照要求填写个人信息补充表。②对应管理的重型精神疾病患者，每年至少随访4次。③在患者病情许可下，征得监护人与本人同意后，每年进行1次健康检查。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图等。

37、参加重型精神疾病患者管理服务能给患者和家属带来哪些好处？

答：重型精神疾病患者纳入健康管理服务，可以得到连续的免费服务，提供服务的医务人员都接受过专门的重型精神疾病管理培训。医生会主动地与患者和家属联系，每年4次随访患者，了解患者的病情，如患者病情有变化，医务人员可以提供转诊服务；在患者病情许可下，征得家属与患者本人同意，每年还可以进行1次健康检查；对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练，有利于控制患者病情发展。

38、家中发现可疑传染病或者有确诊传染病人时怎么办？

答：如果怀疑家中有人患了传染病，应做到：①马上到附近医疗卫生机构就诊，并配合医务人员对病人以及密切接触者进行治疗，必要时隔离治疗。②配合医务人员对家中被污染的环境、排泄物、生活物品等进行消毒。③接受专业公共卫生机构的调查。④在没有治愈前，不能从事容易使传染病扩散的工作。

39、什么是突发公共卫生事件？

答：突发公共卫生事件是指已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情，不明原因的群体性传染病，还有重大的十五中毒事件和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共事件。