（到我馆一方式样）

本人 ，系申请人 的父亲（母亲），因我丈夫（妻子）无法亲自到中国驻温哥华总领事馆，为我们的儿子（女儿） 办理中国护照换发手续，特委托我为我们的孩子办理中国护照换发事宜。

我们夫妻双方已就儿子（女儿） 的中文姓名（姓名拼音）、出行事宜达成一致并承担相应法律责任。特此声明。

声明人：（签名）
声明日期：