1.浙江绍兴林江化工股份有限公司“6·9”爆燃火灾事故

2017年6月9日，浙江林江化工股份有限公司在中试生产一种农药新产品过程中发生爆燃火灾事故，造成3人死亡，1人受伤。事故的直接原因是：林江化工试验的新产品涉及到一种不稳定的中间体，其反应特性是40℃以下缓慢分解，随温度升高分解速度加快，至130℃时剧烈分解。经查：林江化工在不掌握新产品及中间体理化性质和反应风险的情况下，利用已停产的工业化设备进行新产品中试，在反应釜中进行水汽蒸馏操作时，夹套蒸汽加热造成局部高温，中间体大量分解导致反应釜内温度、压力急剧升高，最终导致爆燃事故。

2.山东临沂金誉石化有限公司“6·5”爆炸较大火灾事故

2017年6月5日，山东省临沂市金誉石化有限公司装卸区的一辆运输石油液化气罐车，在卸车作业过程中发生液化气泄漏爆炸着火事故，造成10人死亡，9人受伤。经查，事故直接原因是：运载液化气罐车在卸车栈台卸料时，快速接头卡口未连接牢固，接头处发生脱开造成液化气大量泄漏，与空气形成爆炸性混合气体，遇点火源发生爆炸。

3.河北石家庄炼化“6·15”较大火灾事故

2016年6月15日，河北省石家庄市中石化石家庄炼化分公司220万吨/年催化裂化装置烟气脱硫脱硝设施吸收塔发生火灾事故，造成4人死亡。经查，事故直接原因是：作业人员在烟囱顶部防腐补焊作业过程中，由于隔离措施不到位，电焊焊渣从缝隙落到了除雾器层，引发聚丙烯材质的除雾器着火，高温烟气沿烟囱排出，造成作业人员高温和中毒窒息死亡。

4.辽宁省葫芦岛世星药化公司“6·20”有限空间窒息事故

2018年6月20日，辽宁省葫芦岛市世星药化有限公司发生一起有限空间窒息人员伤亡事故，造成3人死亡。经查，事故直接原因是：在未对停用状态中的对氯苯胺结晶釜（该结晶釜因工艺原因于2018年3月底停用，一直用氮气保护，氮气压力2公斤）进行充分置换处理，在未进行氧含量分析合格的情况下，擅自组织1名操作工进行清理作业遇险，另外2人盲目施救，3人因氮气窒息死亡。

二、事故警示教训

以上事故造成人员伤亡，教训极其惨痛！反映出以下教训：

1.相关单位和个人安全意识、风险意识淡薄，安全责任不落实，疏于风险研判，疏于安全防护，盲目操作，疏忽大意或心存侥幸，对可能造成的后果不清楚，应急处置不当，最终引发严重伤亡事故。

2.动火作业缺少安全隔离，未及时清理、保护周边可燃易燃物，安全监护不到位，违规操作，引发多人伤亡火灾。

3.未严格落实有限空间作业规范，未严格落实“先通风、再检测、后作业”的基本要求，未做好安全防护，在有限空间含氧量不合格（或有毒气体超标）情况下，违规进入有限空间，至氮气窒息，其他人员盲目施救，最终造成多人伤亡。

教训表明，生命至上，安全是发展的基础，安全须警钟长鸣，须始终保持风险意识，将安全思维融入到日常工作生活中，有效防范和化解风险。在此安全提示您：

1.请做好风险源识别。风险源主要是指可能造成人员伤亡或财产损失的事、物或行为，表现形式有燃烧、爆炸、中毒、高坠、倒塌、窒息、触电、机械伤害等等，其发生的可能性越高、造成的损害越大，则风险源等级越高。

2.请定期检视和完善风险防范措施。针对不同风险源，要落实针对性的风险防控措施，做好定期检查，委托相应专业机构检测，如烟感探测、可燃及有害气体泄漏监测等自动报警设施有效情况、接警值班在岗情况；通风有效情况；危险品（电瓶、危化品、易燃易爆品）与人群隔离、管控情况；电气系统设备状态情况；燃气系统设备状态情况；特种设备安全情况；临时设施、附着设施牢固情况；安全防护措施落实情况等。

3.请严格执行安全规范标准和操作流程。人的不当操作是引发事故的重要原因之一，须持续查缺补漏、不断健全规范制度、标准程序，用以规范人的行为和操作，特别是针对风险源的操作和管理。同时，要加强培训、监督和考核，坚决防止有制不遵。

4.请强化安全教育，定期开展安全培训、风险提示。通过常态化安全培训、安全提示，不段促进安全意识和理念入脑入心，培养安全习惯和安全文化，从根本上减少疏忽大意、违章、盲目操作等不安全的行为。

5.请开展应急演练，不断强化应急管理。及时正确应急是有效减少伤害损失的最后一道屏障和关键屏障。要研判在前，持续完善应急预案，针对各种可能发生的灾害，做好相应应急力量、救援物资准备。

人人讲安全，个个会应急。你我携手同行，感谢您对安全工作的理解和支持！

安全生产办公室

消防安全及防火委员会办公室

实验室安全管理办公室

2023年6月7日