病历书写是住院医师规范化培训的基础，掌握神经内科疾病的病历书写和诊疗思路是住院医师必经的临床训练。在书写病历的过程中要做到及时、准确、规范、合法，真实反映患者发病、病程演变过程及治疗结果等情况。本文整理了神经病历书写的重点要求，以供诸位参考！

病历书写是住院医师规范化培训的基础，掌握神经内科疾病的病历书写和诊疗思路是住院医师必经的临床训练。在书写病历的过程中要做到及时、准确、规范、合法，真实反映患者发病、病程演变过程及治疗结果等情况。本文整理了神经内科病历书写的重点要求，以供诸位参考！

（一）病史

主诉常常是定位和定性诊断的第一线索。

1．现病史

现病史是主诉的注释和延伸。神经系统疾病的病史采集有其特殊性，要弄清就诊者所诉主要症状尤其是首发症状的含义和表现，弄清症状发生的先后次序及发展演变，客观、完整的理顺病史过程，伴随症状及相互关联。病程各阶段的既往诊治情况。病程中的一般情况如饮食、二便、睡眠、体重等。并初步评估有利于安排检查的计划及着重检查的内容。

下列症状应重点询问：

（1）头痛： 头痛的部位、时间、性质、程度、持续性还是发作性，加重或减轻的因素，头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系；有无呕吐（尤其是喷射性）、眩晕、耳鸣等伴随症状。

（2）视力障碍： 是复视，还是视野缺损、视力减退或眼部本身的疾病。

（3）疼痛及感觉异常： 疼痛的部位、时间、性质及程度，减轻及诱发的因素，有无肌肉痉挛、冷热感、麻木感、感觉缺失等。

（4）抽搐： 最初起病年龄、发作时间、频率，发作情况（全身性、局限性），有无先兆、诱因，发作时意识，伴随症状（有无眼、颈、躯干向一侧旋转；有无跌伤、舌咬破、尿失禁等），间歇期的情况，发作后能否记忆，过去相关治疗情况、效果及副作用意等。

（5）眩晕： 起病缓急、程度轻重、持久或短暂性，发作情况（有无自身或外物旋转感），发作与头位及运动的关系；伴随症状（恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻木无力、平衡不稳等）。

（6）瘫痪： 起病缓急、部位、程度、发展过程，伴随症状（发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等）。

（7）括约肌障碍： 了解大小便是否费力，有无失禁或潴留、便秘、有无继发感染现象。

（8）睡眠障碍： 有无嗜睡、不眠、不易入睡或睡后易醒以及醒后难以再入睡等情况，每天睡几小时，睡眠深度，有无妨碍睡眠的各种因素如情绪低落、抑郁、烦躁等，与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品等有无相关。有无多梦、梦魇、梦游。

（9）发热： 病前有无发热及其变动规律．发热是在疾病早期还是在病程中。

2．既往史

有无传染病及恶性肿瘤病史（如脑炎、脑膜炎、结核、癌肿、血液病等），有无头部及脊柱外伤、中耳炎、高血压病、心脏病、糖尿病、癫痫、偏头痛等，儿童应了解其母亲的妊娠情况、生产情况及患儿生长发育史等。

3．个人史

注意左右利手，烟酒嗜好，有无有毒物质引起的慢性或急性中毒的职业、环境及其他因素存在，是否服用过某种药物（违禁毒品）。月经史及性功能情况。

4．家族史

有无类似病史，其他神经及精神病史，有无近亲婚配，有无遗传性疾病史。

（二）体格检查

神经系统检查为重点，要全面详细检查记录。

包括： 一般状态、脑神经、运动功能、感觉功能、神经反射等。脑部疾病所导致的器质性精神障碍以意识、记忆、智能、定向、人格异常为突出表现，应作为检查重点。

1．一般状态

意识（清醒、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄状态、朦胧、漫游性自动症、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷等）。精神状态（精神欣快、情感淡漠或倒错、精神运动性兴奋或抑制、有无错觉、幻觉、幻想、妄想、联想散漫、思维迟缓、思维奔逸、逻辑障碍），对人物、地点、时间等是否有良好的定向力；记忆力、注意力、计算力、判断力及普通常识等。语言是否清楚、有无语言不流利、语言含糊不清或徐缓，可否听懂语言，有无口吃、失语（运动性、感觉性、混合性、命名性）。有无失认、失用表现。

2．头颅 有无大小、形状异常，有无局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块等；对婴幼儿尤需注意有无囟门膨隆及颅缝分离。

3．脑神经

注意左右对比。

（1）嗅神经： 正常、迟钝、消失、过敏。

（2）视神经： 视力、视野、眼底。

（3）动眼、滑车、外展神经： 有无眼险下垂（左右）、眼球位置（凹、凸、斜视、同向偏斜）、瞳孔（大小、形状、对称性）、对光反射（直接、间接）和调节反射、眼球震颤、复视等。

（4）三叉神经： 感觉：正常、异常（减退、消失、过敏；左右）张口有无下颌偏歪（向左，向右）、咀嚼肌力度，有无萎缩；角膜反射：存在、迟钝、消失。

（5）面神经： 运动：眼裂（大小、对称性），口角低垂，鼻唇沟对称否，鼓腮是否漏气，闭目、皱额有无额纹交浅或消失，有无面肌抽搐；味觉：正常、减退、消失。

（6）听神经： 听力、音叉检查（任内试验、韦伯试验），有无眩晕、眼球震颤，必要时做前庭功能检查。

（7）舌咽、迷走神经： 发音（正常、嘶哑）、软腭及悬雍垂（有力、居中、力弱、偏向左右），咽反射（存在、迟钝、消失）、舌后三分之一的一般感觉（正常、减退、消失）。吞咽运动（正常、困难、不能）。

（8）副神经： 耸肩、转颈（左右、是否对称有力）。

（9）舌下神经： 舌在口内的位置、伸舌偏向（左右）、舌肌纤颤（左右）、舌肌萎缩（左右）。

肌肉萎缩（部位、程度）、主动运动及肌力（有无瘫痪，瘫痪的类型，肌力属几级）、肌张力（减低、增高）。不自主运动的类型（舞蹈样动作、手足徐动、抽搐、痉挛、震颤等）、部位（单肢、偏身、双上肢、四肢、头面部等）。共济运动(指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验及闭目站立试验等)。步态（痉挛步态、偏瘫步态、垂足步态、慌张步态、鸭步等）。

（1）浅感觉： 正常、减退、消失、异常及其部位。

（2）深感觉： 运功觉、音叉振动觉和关节位置觉（正常、减退、消失）。

（3）复合感觉： 实体觉、形体觉、两点辨别觉、图形觉。

（1）浅反射： 腹壁反射（上、中、下、）、提睾反射、肛门反射（左右）。

（2）深反射： 肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、尺骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及阵挛（左右）。

（ 3）锥体束征Hoffmann征 ，Rossolimo征，Balinski征，Chaddock征，Oppenheim征，Gordon征。阳性以(+)表示，阴性以（-）表示，并注明左右。

7．脑膜刺激征

有无颈部抵抗、Kenig逗征、Brudzinski征。

8.自主神经系统功能检查

皮肤颜色、温度，有无脱屑，指甲有无枯脆弯曲，皮肤划纹（白色、红色），有无多汗、

少汗或无汗及分布情况，膀胱、直肠功能（大小便失禁或潴留等）。

（三）辅助检查

按病情需要进行。

1．脑脊液： 常规、生化及特殊检查（细胞学检查、蛋白电泳、免疫球蛋白、细菌、 真菌等）。包括腰椎穿刺初测压力，脑脊液裸眼所见表观。

2.神经放射学检查： 头颅平片、气脑造影、脑室造影、脑血管造影（颈动脉、椎动脉）及全脑血管造影，脊柱平片，脊髓造影、CT、ECT、MRI等。

3.电生理检查： 脑电图、脑血流图、脑诱发电位、肌电图、神经与肌肉电刺激检查。

4．脑超声检查

5.放射性同位素检查： 脑闪烁图、局部脑血流流量测定。

6.其他。

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