关于支持和规范惠民型商业补充医疗保险 （湖南医惠保）发展的若干政策措施

根据国家有关文件和《湖南省人民政府办公厅关于进一步支持和规范惠民型商业补充医疗保险发展的指导意见》（湘政办发〔 2024 〕 5 号），结合我省实际，制定以下政策措施，后续视情况予以调整。

一、加强政策指导。 全省统一设立名为 “ 湖南医惠保 ” 的惠民型商业补充医疗保险， 省医保局和湖南 金融 监管局 对 “ 湖南医惠保 ” 的 产品定价、保障责任范围、给付比例 等加强政策指导，确保 与基本医疗保险政策紧密衔接、功能互补 ， 确保惠民利民、可持续发展。筹集保费总额的 85% 用于医疗费用给付，其中给付率低于 85% 的结余部分用于提高投保人中困难人员当期待遇，具体补偿范围和标准根据资金结余情况、投保人员身份类别和医疗费用负担情况，由省医保局商 “ 湖南医惠保 ” 承办机构合理确定。

二、提供数据支持。 在数据脱敏脱密、确保信息安全前提下，为 “ 湖南医惠保 ” 方案设计、产品优化和快速给付服务等提供必要的数据支持。建立规范的个人医保信息授权查询和使用机制，对参保身份校验、个账缴费划拨、 “ 一站式 ” 结算、线上快速给付等予以支持。

三、允许个账代缴。 我省职工基本医疗保险参保人员可以使用医保个人账户为本人及在我省参加基本医疗保险的配偶、父母、子女代扣代缴 “ 湖南医惠保 ” 保费。参保人投保时，由经省医保局、湖南金融监管局授权同意的 “ 湖南医惠保 ” 项目主承保轮值牵头机构通过统一平台向我省职工基本医疗保险参保人员发送个人账户保费代扣代缴确认信息。职工基本医疗保险参保人员在公告的投保截止日期前确认扣款的，给予扣款。职工基本医疗保险参保人员也可通过书面等形式线下确认代扣代缴。

四、强化技术支撑。 推进医保信息系统与商业保险公司信息系统对接，实现基本医保、大病保险与 “ 湖南医惠保 ” 给付的 “ 一站式结算 ” 。被保险人在医保定点医疗机构发生的医疗费用，应当由 “ 湖南医惠保 ” 支付的部分，由商业保险机构与定点医疗机构 通过省医保信息系统平台 直接联网结算。应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清。暂因客观原因无法直接联网结算的，由本人先行垫付，出院后到参保地商业保险机构按规定给付。商业保险机构自收到患者材料之日起，在法定期限内完成审核及给付工作。

五、加强监督管理。 承办 “ 湖南医惠保 ” 的商业保险机构，应当通过医疗巡查、医疗费用核查、设立驻院代表等形式，加强对 “ 湖南医惠保 ” 的运行管理；要加强信息披露和情况报送，每年向社会公开参保、结算、收支等信息，按季度向省级医疗保障部门、金融监管部门报送 “ 湖南医惠保 ” 运行分析报告。监管部门加强对相关保险机构的监督管理，督促其依法合规开办业务，维护市场秩序，按照政策规定全面落实待遇给付，保护投保人合法权益。

（ 20 24 年 8 月 8 日印发 ）