2.2. 联合治疗的临床疗效

10例患儿中位随访时间为17.5（范围：5.0~31.0）个月，联合治疗的中位时间为10.5个月（范围：0.5~20.0）个月。6例患儿接受联合治疗的时间超过6个月，联合治疗的中位时间为15.5（范围：9.0~20.0）个月，其中5例接受了运动功能评估，详细数据见 表1 。病例1联合治疗时长19.5个月，CHOP-INTNED评分提高57分，获得竖头、独坐能力，穿矫正鞋可扶站。病例5联合治疗时长20个月，HFMSE评分提高4分，获得独站能力。病例2联合治疗时长9个月，CHOP-INTEND评分提高3分，改善不具有临床意义，但其呼吸功能改善，自主通气时间由30 min延长至4~5 h。病例9接受5次诺西那生钠治疗后HFMSE评分由31分增加至37分，可独站、扶走，并且能借助栏杆上下楼梯；随后患儿行“脊柱侧弯矫正植骨融合术”，术后其运动功能明显倒退，体位转换困难，只能扶站，HFMSE评分从37分降至30分。为改善症状，患儿接受16个月联合治疗，其间进行4次评估，HFMSE评分分别为30、26、27和30分，联合治疗延缓了运动功能的进一步倒退。病例6在联合治疗前反复肺部感染，平均每月住院1次，运动功能也逐渐倒退，经过15个月联合治疗，尽管运动功能仍有下降，但肺部感染次数减少，呼吸功能改善，减轻照看者压力。病例4未行运动功能评估，联合治疗12个月后获得竖头、扶坐能力。

另外4例联合治疗的中位时间为1.15（范围：0.50~4.00）个月，其中，病例3、8、10联合时间短，未行运动功能评估，照看者反馈运动功能无明显改变；病例7联合治疗4个月，HFMSE评分增加1分，改善无临床意义。

2.3. 联合治疗的安全性

最常见的不良反应是皮肤变黑（5例），常在利司扑兰停用1周后自行缓解。其次是鞘内注射后腰背部疼痛（2例），考虑与腰椎穿刺操作有关。1例患儿出现呕吐，考虑为腰椎穿刺后出现低颅压综合征；1例出现痰液增多，由于该患儿存在喉软骨发育不良，痰液增多与联合治疗的相关性不明确；还有1例在首次联合治疗时未发生不良事件，第2次联合治疗3个月后出现全天睡眠时间减少，睡眠时长4~5 h，停用利司扑兰6个月仍未改善，与联合治疗的相关性不明确。所有患儿均定期监测血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、凝血功能，未发现异常。

2.4. 文献复习

目前尚无诺西那生钠联合利司扑兰治疗SMA的临床报道，但检索到2篇关于ASO与小分子物质联合治疗的临床前研究。2021年，Kray等 ^{［ 16 ］} 在Δ7SMA小鼠症状前（2日龄，P2）、出现症状时（4日龄，P4）和症状后（6日龄，P6）3个时间点分别进行RG7800单药和ASO+RG7800联合治疗。结果显示，与单药治疗组相比，联合治疗组小鼠FL- SMN 转录本和FL-SMN蛋白数量均明显增加，P2、P4和P6的FL- SMN 转录本分别提高75%（ P <0.001）、77%（ P <0.001）和17%（ P <0.05），所有联合治疗组的FL- SMN 转录本总量均达到了相似水平，且与杂合对照小鼠组比较差异无统计学意义。P2、P4和P6的脊髓组织FL-SMN蛋白量分别提高72%（ P <0.05）、45%（ P <0.001）和47%（ P <0.05）。并且，在P6接受联合治疗的小鼠生存期较单药治疗提高80%（ P <0.001），运动神经元功能也完全恢复，但其复合肌肉动作电位和运动单位数目与单药治疗组比较差异无统计学意义。该研究提示联合治疗具有协同作用，不会产生竞争关系，并且可挽救有症状Δ7SMA小鼠的运动功能。2024年，Ottesen等 ^{［ 17 ］} 进行了体外实验，使用靶向ISS-N1的ASO药物（anti-N1）和小分子化合物（利司扑兰和布拉普兰）处理SMA患者皮肤成纤维细胞，通过对 SMN2 基因mRNA进行半定量聚合酶链反应分析和细胞转录组分析，证实了低浓度anti-N1（5 nmol/L）与利司扑兰或布拉普兰联合使用在 SMN2 基因外显子7剪切校正方面具有协同作用，并能最大限度降低脱靶效应的风险。2项研究均提示联合治疗在提高FL-SMN蛋白水平上具有协同作用，可提高治疗效果。

3. 讨论

近年来，SMA治疗领域取得了显著进展，诺西那生钠和利司扑兰分别于2019年和2021年在中国获批，并分别于2022年和2023年被纳入国家医保，标志着中国SMA治疗进入新阶段。随着治疗模式转变和药物选择增多，SMA家庭的治疗目标和对疗效的期望发生改变，不再满足于生存率、体重增加、呼吸功能改善，他们期望联合治疗可以使SMA治疗获益最大化。临床上，诺西那生钠与利司扑兰的联合治疗一直存在争议，同时也备受关注。本研究详细描述了10例接受诺西那生钠和利司扑兰联合治疗的患儿的疗效和安全性，为该领域的研究填补了空白。

从作用机制来看，诺西那生钠和利司扑兰的作用靶点不同，前者与 SMN2 基因mRNA上内含子7的ISS-N1位点竞争性结合，并且无法通过血脑屏障，仅作用于中枢运动神经元，临床应用的治疗量还可能会出现脱靶效应 ^{［ 14 ， 17 - 18 ］} 。后者通过双位点（内含子7的5'剪切位点和外显子7中的增强子结合位点）特异性结合 SMN2 基因前体mRNA，能够通过血液循环到达全身各处，从而恢复中枢神经系统及全身的功能性FL-SMN蛋白水平 ^{［ 8 - 9 ］} 。联合使用有望提高体内FL-SMN蛋白含量。同时，2项临床前研究从机制上证实了这两种药物联合使用的有效性和安全性。Kray等 ^{［ 16 ］} 的研究结果显示，ASO+RG7800联合治疗可显著提高Δ7SMA小鼠体内FL-SMN蛋白总量，显著提高小鼠的存活率和体重，并未出现竞争关系或严重的不良反应，还能挽救有症状Δ7SMA小鼠的运动神经元功能。Ottesen等 ^{［ 17 ］} 的体外实验也证实了联合治疗的有效性，低剂量的ASO和小分子物质联用在提高SMN表达量的同时最大限度降低脱靶效应的风险。

本研究的临床数据进一步证实了联合治疗的有效性。在接受联合治疗的6例患儿中，观察到客观指标的改善。延髓和呼吸并发症是SMA Ⅰ型患儿死亡的主要原因 ^{［ 19 ］} ，虽然诺西那生钠可以提高生存率并延长通气功能，但重症SMA患儿治疗后仍可能需依赖胃造口喂养和无创通气 ^{［ 13 ］} 。因此，喂养和呼吸支持的系统评估对于评估重症SMA治疗疗效非常重要。本研究中，接受联合治疗的病例1、2、4和6呼吸功能有明显改善，尤其是病例1在联合治疗前存在喂养困难、呼吸费力，但经过长时间联用后，不仅改善了呼吸功能和喂养，还成功实现了独坐的运动里程碑。此外，尽管在本研究中诺西那生钠单药治疗改善了大部分患儿的运动评估分数，但这些改变对患儿生活自理和照看者负担无明显益处。而联合治疗后，3例患儿获得新的运动里程碑，减轻了照看者负担。联合治疗总体耐受性良好，尽管出现了5种不良反应，但均为轻度，无需药物治疗可自行缓解。本研究中，有50%（5例）患儿出现了皮肤颜色改变，国内关于利司扑兰单药治疗SMA的病例报告中，有85.7%（12例）患儿出现了类似情况，属于常见的不良反应 ^{［ 20 ］} 。而皮肤颜色改变在国外未见报道，可能与人群种族不同有关。2例患儿出现鞘注部位疼痛和/或呕吐，考虑与腰椎穿刺操作相关 ^{［ 21 ］} ，这在诺西那生钠单药治疗时也属于常见不良反应，发生率为9%~24% ^{［ 22 - 23 ］} ，联合治疗并未加重这些不良反应的严重程度和发生频率。关于联合治疗后1例出现痰液增多、1例出现睡眠时间减少的原因需进一步探讨。

本研究存在一定局限性。第一，缺乏对照试验、研究病例较少，无法通过统计学方法比较联合治疗与单药治疗的差异。第二，患儿之间存在明显个体差异，如基础条件、疾病严重程度、联合治疗前的病程等。第三，联合治疗给家庭增加了经济负担，导致部分家庭在早期放弃，出现联用时长的数据参差不齐的情况，这些进一步增加了研究结果的复杂性和分析难度。

总体而言，诺西那生钠联合利司扑兰的治疗方案是安全、耐受的，在大部分SMA患儿中可观察到延髓、呼吸和运动功能的改善。尽管不同患儿的整体改善程度存在差异，有效性需更多数据支持，但该研究可以为SMA选择诺西那生钠联合利司扑兰提供初步证据，展现了其在临床应用中的潜在价值。未来可以开展更大规模、随机对照的临床试验，以全面评估联合治疗的有效性和安全性。同时，结合个性化管理策略，进一步优化治疗方案，有望为SMA患儿带来更显著的临床获益。

利益冲突声明

所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献

段浩林负责论文撰写及修改；张慈柳负责收集研究数据；杨丽芬、何芳、毛蕾蕾负责临床治疗及管理；彭镜负责研究设计及论文修改。