早产儿脑白质损伤发病影响因素及不同损伤程度特征分析

张洪涛 1 ，李 扬 2 ，寇晓娜 3 ，王利顺 1*

(1.河北省秦皇岛市妇幼保健院放射科，河北 秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市第三人民医院核磁室，河北 秦皇岛 066000；3.河北省秦皇岛市第三人民医院肺病科，河北 秦皇岛 066000)

[摘要] 目的 分析早产儿脑白质损伤发病影响因素及不同损伤程度特征。 方法 选择脑白质损伤早产儿126例作为观察组，另选择足月生产正常儿88例作为对照组，比较2组性别、胎龄、分娩方式、围生期并发症、相关血常规及血气指标、是否行机械通气、妊娠结局等。采用Logistic多因素回归分析确定早产儿脑白质损伤的危险因素。进一步分析观察组不同程度脑白质损伤患儿的临床资料，探讨不同程度脑白质损伤早产儿的临床特征。 结果 观察组胎龄，剖宫产占比，肌酸激酶、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白蛋白水平，出生后感染和宫内窘迫发生率高于对照组，差异有统计学意义( P <0.05或 P <0.01)。Logistic多因素回归分析显示，低胎龄、CRP升高、出生后感染、宫内窘迫是早产儿脑白质损伤发生的独立危险因素。随着病情程度的加重，患儿出生后感染、CRP升高、宫内窘迫发生率逐渐升高( P <0.05或 P <0.01)。 结论 出生后感染、低胎龄、CRP升高及宫内窘迫是影响早产儿发生脑白质损伤的危险因素，随着病情程度加重，患儿出生后感染、CRP升高、宫内窘迫发生率逐渐升高。做好围生期健康保健工作可降低早产儿脑白质损伤发生率。

[关键词] 脑白质损伤；婴儿, 早产；影响因素分析

近年来随着医疗技术的发展，早产儿存活率不断升高，而早产儿脑损伤发病率呈现上升趋势，其中脑白质损伤是新生儿脑损伤的常见类型 [1] 。Koob等 [2] 调查显示，50%低出生体重早产儿患有脑白质损伤，而10%存活者患有脑瘫，严重威胁早产儿的生命健康。因此，探索早产儿脑白质损伤发生的危险因素，不仅有助于指导临床诊断、治疗，而且对降低早产儿脑白质损伤发生率，改善患儿生活质量也尤为重要。基于此，本研究回顾性分析我院收治的脑白质损伤早产儿126例和足月生产正常儿88例的临床资料，以期分析早产儿脑白质损伤发生及损伤程度的影响因素。

1 资 料 与 方 法

1.1 一般资料 选取2015年5月—2017年7月我院治疗的经MRI检查证实为患有脑白质损伤的早产儿126例，男性64例，女性62例；胎龄28～35周，平均(33.52±3.27)周；体重2.36～3.35 kg，平均(2.47±0.37)kg。排除标准：①产前检查存在脑部异常患儿；②先天性染色体异常患儿；③化脓性脑膜炎、遗传代谢性脑病患儿；④患儿家属放弃治疗。另选择同期我院足月生产正常儿88例作为对照组，男性46例，女性42例；体重2.89～3.78 kg，平均(3.28±0.56)kg。2组性别、体重差异无统计学意义( P >0.05)，具有可比性。

1.2 脑白质损伤诊断标准及分级 目前脑白质损伤的诊断主要依据MRI等影像学检查，典型表现为侧脑室周边白质或半卵圆中心出现结节状或片状信号，偶伴有长T1或T2信号；弥散加权成像(diffused weighted imaging，DWI)显示侧脑室旁白质出现区域性对称性高信号，增强扫描后出现斑状或结节状高信号 [3] 。脑白质损伤等级分级：Ⅰ级，双侧或单侧脑室周围为强回声，维持或超过1周，未出现囊腔；Ⅱ级，双侧或单侧脑室周围为强回声，出现小囊腔改变；Ⅲ级，脑室周围广泛性囊腔改变且囊腔融合成片状 [4] 。

1.3 研究方法 回顾性分析2组临床资料，包括性别、胎龄、分娩方式、围生期并发症、相关血常规及血气指标、是否行机械通气、妊娠结局等，分析早产儿脑白质损伤发生的独立危险因素。进一步分析观察组不同程度脑白质损伤患儿的临床资料，探讨不同程度脑白质损伤早产儿的临床特征。

1.4 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用 t 检验和单因素方差分析，计数资料比较采用χ 2 检验，危险因素确定采用Logistic多因素回归分析。 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 早产儿脑白质损伤发病单因素分析 观察组胎龄，剖宫产占比，肌酸激酶、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、白蛋白水平，出生后感染和宫内窘迫发生率高于对照组，差异有统计学意义( P <0.05或 P <0.01)；2组其余指标差异无统计学意义( P >0.05)。见表1。

表1 早产儿脑白质损伤2组发病单因素分析
Table 1 Single factor analysis of two groups of white matter lesions in premature infants

项目例数性别(例数)男性女性胎龄(x-±s,周)妊娠期糖尿病(例数,%)妊娠期高血压(例数,%)分娩方式(例数,%)剖宫产自然分娩观察组126646233.52±3.2722(17.46)26(20.63)71(56.35)55(43.65)对照组88464238.89±1.2617(19.32)21(23.86)37(42.05)51(57.95)χ2/t值0.04514.6550.1200.3154.240P值0.831<0.0010.7290.5740.039项目例数肌酸激酶(x-±s,U/L)Apgar评分(x-±s,分)CRP(x-±s,mg/L)白蛋白(x-±s,g/L)血小板计数(x-±s,109/L)血细胞比容(x-±s,%)观察组126186.38±26.394.61±0.392.08±0.6328.39±4.26223.64±52.3951.38±21.44对照组88152.38±36.874.55±0.611.64±0.5126.68±3.27226.49±46.3852.04±19.67t值7.8640.8775.4263.1690.4100.229P值<0.0010.381<0.0010.0020.6820.819项目例数血红蛋白(x-±s,g/L)低体温(例数,%)低钠血症(例数,%)出生后感染(例数,%)机械通气(例数,%)宫内窘迫(例数,%)观察组126121.59±17.6448(38.10)15(11.90)46(36.51)6(4.76)25(19.84)对照组88124.95±19.3823(26.14)13(14.77)17(19.32)4(4.55)6(6.82)t/χ2值1.3163.3420.3747.3700.0657.093P值0.1890.0670.5400.0070.7980.008

2.2 早产儿脑白质损伤发病多因素分析 以脑白质损伤(无=0，有=1)为因变量，以胎龄(≥34周=0；<34周=1)、分娩方式(剖宫产=0；自然分娩=1)、肌酸激酶(<60 U/L=0；≥60 U/L=1)、CRP(<1.2 mg/L=0；≥1.2 mg/L=1)、白蛋白(<33 g/L=0；≥33 g/L=1)、出生后感染(无=0；有=1)、宫内窘迫(无=0；有=1)为自变量进行Logistic多因素回归分析，结果显示低胎龄、CRP升高、出生后感染、宫内窘迫是早产儿脑白质损伤发生的危险因素，见表2。

表2 早产儿脑白质损伤的多因素Logistic分析
Table 2 Logistic analysis of multiple factors in two groups of premature infants with white matter lesions

自变量回归系数回归系数标准误Wald χ2值P值OR值95% CI低胎龄 0.9740.2285.3170.0032.3691.124～3.042CRP升高 0.8830.1734.8890.0371.7231.562～2.021出生后感染1.2320.3616.7520.0061.6841.232～2.379宫内窘迫 1.5510.2895.6230.0023.2271.742～2.542

2.3 不同程度脑白质损伤早产儿临床特征比较 观察组126例患儿中脑白质损伤Ⅰ级48例，Ⅱ级41例，Ⅲ级37例。随着病情程度的加重，患儿出生后感染、宫内窘迫发生率逐渐升高，CRP升高( P <0.05或 P <0.01)，见表3。

表3 不同程度脑白质损伤早产儿临床特征分析
Table 3 Clinical characteristics of premature infants with different degrees of white matter damage

项目例数分娩方式(例数,%)剖宫产自然分娩低体温(例数,%)出生后感染(例数,%)宫内窘迫(例数,%)胎龄(x-±s,周)CRP(x-±s,mg/L)肌酸激酶(x-±s,×103 U/L)白蛋白(x-±s,g/L)Ⅰ级4825(52.08)23(47.92)19(39.58)9(18.75)3(6.25)33.84±2.671.56±0.510.16±0.0326.84±3.69Ⅱ级4124(58.34)17(41.46)13(31.71)13(31.71)7(17.07)32.58±4.332.38±0.860.17±0.0527.57±3.47Ⅲ级3721(56.76)16(43.24)16(43.24)24(64.86)15(40.54)32.84±2.464.39±1.740.15±0.0428.64±4.66χ2/F值0.4040.1337.3211.9940.13270.1582.3962.190P值0.8170.9360.0260.0120.918<0.0010.0950.116

3 讨 论

早生儿脑白质损伤是指在24～35周不足孕周出生的早产儿因体内炎性反应造成的脑旁白质损伤，主要有局灶性脑白质损伤和弥漫性脑白质损伤2种，是早产儿的主要脑损伤形式。脑白质损伤是早产儿脑损伤的主要类型，早产儿脑白质尚未发育完全，脑室周围白质位于脑动脉供血的临界处和末端，故当血压下降时，脑灌注压随之降低，脑血流供应不足，易导致缺血性损害，引发脑白质损伤 [5] ；此外，脑白质中少突胶质细胞前体受损导致脑白质无法进行髓鞘化，也是导致早产儿脑白质损伤的重要原因 [6] 。

造成早产儿脑白质损伤的因素较多，多个相关调查显示，出生后感染、低胎龄、代谢性酸中毒是造成脑白质损伤的重要原因 [7-8] 。Tian等 [9] 研究早产儿脐带血发现，白细胞介素6(interleukin 6,IL-6)、肿瘤坏死因子α在脑白质损伤患儿脐带血中水平较高，表明脑白质损伤可能与感染后炎性反应有关。研究表明，炎性因子能协同作用于脑白质少突胶质细胞，对其产生一定毒害作用，巨噬细胞蛋白、IL-6等均参与了脑白质损伤的发生、发展 [10] 。此外动物模型实验亦表明，大鼠上行性宫内感染可导致出生小鼠脑损伤 [11] 。通过以上分析推测早产儿出生后感染，破坏了脑白质的结构和功能，损伤了脑白质少突胶质细胞，导致脑白质损伤。

研究表明，低胎龄、宫内窘迫等是早产儿脑白质损伤发生的危险因素 [12-13] 。胎龄较小时，胎儿脑血管发育不完全，由于脑血管分支数量较少，侧支发育不全使脑室周围血流量供应不足，当血压降低时易发生脑部缺血缺氧致脑白质损伤；胎儿宫内窘迫时，使脑部供血不足、缺氧，加之脑白质处于脑部动脉供血的临界处和末端，脑白质区域缺血缺氧严重，导致脑白质损伤 [14] 。本研究回顾性分析126例早产儿脑白质损伤和88例足月生产正常儿的临床资料，分析早产儿脑白质损伤的影响因素，结果显示，低胎龄、CRP升高、出生后感染、宫内窘迫是早产儿脑白质损伤发生的独立危险因素，与上述相关文献报道结果相符。

本研究结果显示，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级脑白质损伤患儿中出生后感染发生率、低氧、宫内窘迫程度、血清CRP水平均存在差异，且随脑白质损伤程度的加重，患儿预后越来越差 [15-16] 。也有研究显示，宫内感染是造成胎膜早破的启动因素，进而导致胎儿早产，增加脑白质损伤发生的可能性，主要病原体有原虫、病毒、细菌、支原体等，宫内感染所致的炎症反应是导致脑白质损伤的主要原因 [17-18] 。因此，笔者认为出生后感染发生率、缺氧、宫内窘迫程度、血清CRP水平等因素可能与早产儿脑白质损伤程度有某种联系，出生后感染程度越严重、血清CRP水平越高、宫内窘迫越严重，脑白质损伤越重。本研究亦存在一定局限性，并未对所有患儿进行长期观察，未对脑白质损伤分级是否影响患儿后期神经系统发育进行深入研究，后期研究应加强对此方面的分析。

综上所述，低胎龄、CRP升高、出生后感染、宫内窘迫是影响早产儿发生脑白质损伤的危险因素，出生后感染越严重、血清CRP水平越高、宫内窘迫越严重，脑白质损伤越重。因此，围生期抗感染治疗，维持母婴血流动力学的稳定，同时加强围生期保健对预防早产儿脑白质损伤尤为重要，有利于减少早产儿脑白质损伤的发生。

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Analysis of the influencing factors and characteristics of different degrees of brain white matter injury in premature infants

ZHANG Hong-tao 1 , LI Yang 2 , KOU Xiao-na 3 ，WANG Li-shun 1*

(1. Depatment of Radiology , Maternal and Child Health Hospital of Qinhuangdao , Hebei Province ， Qinhuangdao 066000, China ; 2. Depatment of MRI , the Third People ′ s Hospital of Qinhuangdao , Hebei Province ， Qinhuangdao 066000, China ; 3. Depatment of Pulmonary Disease , the Third People ′ s Hospital of Qinhuangdao , Hebei Province ， Qinhuangdao 066000, China )

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors and the characteristics of different degrees of brain white matter injury in preterm infants. Methods 126 cases of premature infants with brain white matter injury were selected as the observation group, and 88 cases of full-term normal infants were selected as the control group. Logistic regression analysis was used to determine the risk factors of brain white matter injury in preterm infants. Further analyze the clinical data of different degrees of brain white matter injury in the observation group, and explore the clinical characteristics of premature infants with different degrees of brain white matter injury. Results In the observation group, the fetal age, the proportion of cesarean section, the level of myocardial enzyme, C-reactive protein(CRP), albumin, the incidence of post natal infection and intrauterine distress were significantly higher than those in the control group( P <0.05 or P <0.01). Logistic regression analysis showed that low gestational age, high CRP, infection after birth, and intrauterine distress were independent risk factors for the occurrence of brain white matter injury in preterm infants. The incidence of infection, CRP and intrauterine distress increased with the severity of the disease( P <0.05 or P <0.01). Conclusion Postnatal infection, low gestational age, high CRP and intrauterine distress are the risk factors for the occurrence of brain white matter injury in preterm infants. With the aggravation of the disease, the incidence of postnatal infection, high CRP and intrauterine distress gradually increases. The incidence of brain white matter injury in preterm infants can be reduced by doing a good job of perinatal health care.

[Key words] brain white matter injury; infant, premature； root cause analysis

doi: 10.3969/j.issn.1007-3205.2020.07.016

[中图分类号] R722.6

[文献标志码] A

[文章编号] 1007-3205(2020)07-0815-04

[收稿日期] 2018-04-16；[修回日期]2018-10-15

[基金项目] 秦皇岛市科技计划(201602A054)

[作者简介] 张洪涛(1982-)，男，河北秦皇岛人，河北省秦皇岛市妇幼保健院主治医师，医学硕士，从事放射学诊断研究。