3.2. 尚未解答的问题

现在还有很多关于新辅助免疫治疗尚无法回答的问题。最关键的问题就是需要随机对照的Ⅲ期临床研究来证明新辅助免疫治疗与辅助免疫治疗相比，能更进一步改善生存。

其他的问题还包括：①手术与新辅助免疫治疗的时机问题。临床前在小鼠模型中评估新辅助免疫治疗的研究中，小鼠两次抗体治疗后接受手术，每次治疗间隔两天。结果，发现治疗时间的变化--推迟或缩短新辅助治疗后手术的时间能明显影响总生存 ^{[ 17 ]} 。该研究中发现在新辅助治疗之后延长肿瘤抗原的暴露时间会导致T细胞由活化状态重新回到功能障碍的状态。确定最佳的新辅助免疫治疗后的手术时机非常具有挑战性。在确定手术时间之前，更重要的是弄明白在哪个时间点T细胞活化后的效应最强。现在，国际新辅助黑色素瘤协会建议临床上采用新辅助治疗时间为6周-8周。这基于各个研究的结果以及为了防止没有疗效患者的病情进展。②如何更好的监测新辅助免疫治疗的效果。传统的做法是通过影像学检查结果，根据世界卫生组织的标准或RECIST标准判断肿瘤负荷的变化来进行治疗效果的临床评估。而在新辅助免疫治疗中，通过传统的评估标准可能低估病理有效率（pCR或MPR），而pCR和MPR是RFS的最佳预测因子。免疫治疗后病理学特征性的改变包括：淋巴细胞浸润（淋巴细胞、浆细胞、淋巴样聚集、巨噬细胞）同时伴有瘢痕愈合样特点（纤维细胞增生和新生血管的形成）。除此以外，我们还需要更多的生物标志物来进行疗效的评估。Forde研究 ^{[ 13 ]} 中发现无论是在肿瘤组织中还是在外周血中，新生抗原特异性T细胞数量明显上升，因此认为肿瘤突变负荷（tumor mutational burden, TMB）可能作为疗效的预测因子。然而，与之相悖的是今年WCLC上公布了2项晚期肺癌的研究结果 ^{[ 18 , 19 ]} ，发现TMB与免疫治疗的疗效没有相关性。一项Ⅲ期黑色素瘤的研究中发现循环肿瘤细胞DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）可能是独立生存预测因子 ^{[ 20 ]} 。ctDNA也许是另一个有希望的生物标志物。一项Ⅱ期的NSCLC新辅助研究发现了免疫治疗能导致CD4 ⁺ 和CD8 ⁺ 细胞明显激活 ^{[ 21 ]} 。CA209-159试验的最新结果显示ctDNA清除以及外周血T细胞增殖可能是疗效预测和监测复发的潜在预测因子。然而，ctDNA和外周血T细胞与MPR甚至OS或DFS是否相关尚不明确。此外，血液收集过程、收集管类型、抗凝剂、血样储存条件、分离血浆的离心速度和血浆储存条件均是临床ctDNA标准化的限制因素。因此，下一步可以寻找能反映肿瘤-免疫系统相互作用和免疫系统-宿主相互作用的生物学标志物，这样有助于临床医生明确哪些患者会从新辅助免疫治疗中获益最多。③哪种新辅助免疫治疗更好？根据前述研究结果，在NSCLC新辅助治疗阶段，两种治疗方案比如化疗联合ICI的疗效数据更好，我们期待头对头的单药与联合治疗的结果，以及观察联合用药的耐受性问题。